L’Ordre n’impose aucune méthodologie de tenue de dossiers précise. C’est le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes qui fait office d’exigences réglementaires. L’établissement ou l’employeur peut demander l’utilisation de certains formulaires spécifiques, tant que ceux-ci vous permettent de vous acquitter de vos obligations.
- Ne doit pas limiter l’autonomie et le jugement professionnel (ex. : priorisation de problèmes, clientèle vue, fréquence de suivi, type de recommandations effectuées);
- Ne modifie pas les obligations professionnelles ou n’y soustrait pas la membre; doit contenir tous les éléments figurant au Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes;
- Doit pouvoir s’adapter aux besoins de la clientèle vue;
- Ne doit pas dicter ou limiter l’intervention nutritionnelle ou une des composantes de l’évaluation;
- Ne doit pas multiplier les actes ou mener à poser des actes auprès du patient qui seraient disproportionnés ou non nécessaires;
- Doit être concis et facile à suivre. Ainsi, les longues phrases sont à éviter et une méthode sous forme de points est acceptée.
Plusieurs structures rédactionnelles existent et sont couramment utilisées pour la rédaction de la note au dossier, parmi lesquelles on retrouve :
- ADI : assessment, diagnosis, intervention
- ADIME : assessment, diagnosis, intervention, monitoring and evaluation
- HSOAPIER : histoire, subjectif, objectif, analyse, plan, intervention, évaluation, recommandations
- SOAP : subjectif, objectif, analyse, plan
La tenue de dossiers est un outil de communication essentiel pour l’équipe interdisciplinaire qui doit permettre de comprendre la situation clinique du client. Vous ne pouvez donc pas éliminer des informations pertinentes pour l’équipe en raison d’une méthodologie particulière.
Pour plus d’information sur la structure rédactionnelle des notes au dossier, veuillez vous référer au Guide de rédaction de la note au dossier en nutrition clinique.
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