Formulaire de demande de renouvellement de dispense

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Protection des renseignements personnels*

Je comprends que les renseignements recueillis dans le présent formulaire le sont à des fins de protection du public et de contrôle de l’exercice de la profession, de même qu’à des fins de statistiques et de sondages. Ces renseignements peuvent être accessibles à l’ensemble du personnel de l’Ordre dans le cadre de l’exercice de leurs fonctions. Vos coordonnées pourront également être utilisées par l’ODNQ pour vous communiquer de l’information relative à l’exercice de la profession.

Identification

Nom*

Prénom Nom

Numéro de permis*

Courriel*

Téléphone*

Dispense à prolonger

Les informations concernant la demande de dispense initiale doivent correspondre à celles indiquées sur Mon espace.

Motif de la dispense*

Doit correspondre au motif indiqué dans votre dispense sur Mon espace

Date de début de la dispense initiale*

Doit correspondre à la date indiquée dans votre dispenses sur Mon espace

Nouvelle date de fin de ma dispense*

Prochaine évaluation médicale prévue

Preuves justificatives*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Joignez la ou les pièces justificatives officielles attestant du motif ainsi que de la nouvelle date de fin de la dispense.

Déclaration

Confirmez les informations suivantes:

Je déclare que les renseignements contenus dans le présent formulaire sont complets et véridiques.

J’autorise le secrétaire de l’Ordre, ou ses mandataires, à vérifier en tout temps l’exactitude de ma déclaration. J’accepte que toute fausse déclaration de ma part rende nulle le renouvellement de ma demande de dispense.

Je déclare ne pas exercer la profession durant la période pour laquelle je renouvelle ma demande de dispense et je m’engage à aviser l’Ordre par écrit dès que cesse la situation ayant justifié mon renouvellement de dispense.

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