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Les sujets les plus consultés :

Diététiste Gluten Nutrition Trouble alimentaire

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Demande de réinscription plus de trois ans

Formulaire de demande de réinscription pour un retour à la pratique après une absence de plus de trois ans.

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 sur 8

12%

IDENTIFICATION

Nom, prénom*
Sexe*
Addresse résidentielle*
Cochez la case qui a motivé votre non-renouvellement de la cotisation annuelle*
Cochez la case qui s’applique à votre situation (pour le droit de prescrire)*
Cochez la case qui s’applique à votre situation (pour le retrait du tube d’alimentation)*

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE EN NUTRITION

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AAAA slash MM slash JJ
Employeur
AAAA slash MM slash JJ
AAAA slash MM slash JJ
Employeur
AAAA slash MM slash JJ
AAAA slash MM slash JJ

FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE

Énumérez toutes les activités de formation continue auxquelles vous avez assisté depuis que vous avez cessé d’être membre (ex. : cours, congrès, colloques, webinaires, etc.)

Si vous n’avez suivi aucune formation, inscrivez N/A au point 1.

Il n’est pas nécessaire d’indiquer celles que vous avez déjà déclarées dans votre portfolio.

AAAA slash MM slash JJ
Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
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Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
AAAA slash MM slash JJ
Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
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Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
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Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
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Taille max. des fichiers : 64 MB.
(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives
AAAA slash MM slash JJ
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Joindre une pièce justificative

DYNAMISME PROFESSIONNEL / RAYONNEMENT DE LA PROFESSION

Énumérez vos participations à des activités éducatives auxquelles vous avez collaboré depuis que vous avez cessé d’être membre.

Si non applicable, inscrivez N/A au point 1.

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Activités (sujet et description)
AAAA slash MM slash JJ
Activités (sujet et description)
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Activités (sujet et description)
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AUTRES ORDRES ET ASSOCIATIONS
Êtes-vous membre d'autres ordres professionnels, collèges, sociétés ou associations ?*

PLAN D'ACTION

Afin de statuer sur le niveau de vos compétences et de prendre une décision juste et éclairée quant à savoir s’il y a lieu pour vous de suivre un programme de perfectionnement (lequel peut consister en des cours, des lectures, un mentorat, des stages pratiques ou une combinaison des quatre) avec ou sans limitation d’exercice conformément à l’article 45.3 du Code des professions, veuillez préciser vos intentions de travail dans chaque secteur d’activité et, le cas échéant, votre ouverture à restreindre ou non vos champs d’activités professionnelles.

TYPE DE PRATIQUES PAR SECTEURS D'ACTIVITÉS

Je confirme que les informations fournies dans cette section sont exactes :*

Secteur d'activité nutrition clinique

Pathologies ou conditions associées. EX. Soutien nutritionnel, obésité, maladies chroniques, etc.
Clientèles Ciblées. EX. Adultes, enfants, femmes enceintes, personnes âgées, etc.
Milieu de travail souhaité. EX. : Hôpital, CHSLD, CLSC, GMF, cabinet privé de consultation, etc.
Groupe, individuel, cours, formation, visite à domicile, télépratique

Secteur d'activité – Nutrition en santé publique

Contexte d’exercice. EX. approche populationnelle, groupe, etc.
Public ciblé. EX. population défavorisée, etc.
Directions de santé publique, organismes communautaires et OSBL, centres de services scolaires, etc.
Recherche, surveillance, développement de partenariat, etc.

Secteur d'activité – Gestion des services d'alimentation

Planification, organisation, distribution, direction, ressources financières, etc.
Clientèle ciblée : EX. adultes, enfants, femmes enceintes, personnes âgées, etc.
Milieu de travail souhaité. EX. institution des soins aigus, de réhabilitation, d’enseignement, etc.
Planification, organisation, direction, contrôle, etc.

Secteur d'activité – Industrie agroalimentaire et biopharmaceutique

En lien avec la recherche et le développement, avec les activités de production et la stratégie de mise en marché de produits sur lesquels vous seriez portée à contribuer.
Milieu de travail souhaité

Autres secteurs d'activités

Précisez exemple : enseignement, recherche, communication, etc.

LIMITATION VOLONTAIRE DU DROIT D’EXERCER

Je consens à ne pas exercer mon droit de pratique*

DÉCISIONS DISCIPLINAIRES

Avez-vous déjà été membre d'un autre ordre professionnel au Québec ?*

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision disciplinaire de cet ordre vous imposant une sanction disciplinaire ?*
Si oui, veuillez fournir les renseignements requis ci-dessous et joindre une copie conforme de la décision.
JJ slash MM slash AAAA
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Exercez-vous présentement ou avez-vous déjà exercé la profession dans une autre province ou dans un territoire canadien ou l'étranger ?*
Province, territoire ou pays
Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision disciplinaire de cet organisme professionnel (ou d'une autre autorité compétente) vous imposant une sanction disciplinaire ?*
Province, territoire ou pays
MM slash JJ slash AAAA
Taille max. des fichiers : 64 MB.

DÉCISIONS JUDICIAIRES

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision d'un tribunal canadien vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ?*
Répondez non si vous avez obtenu le pardon. Si oui, veuillez fournir les renseignement requis ci-dessous et joindre une copie certifiée confirme du jugement.
MM slash JJ slash AAAA
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision d'un tribunal étranger vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ?*
Répondez non si vous avez obtenu le pardon. Si oui, veuillez fournir les renseignement requis ci-dessous et joindre une copie certifiée confirme du jugement.
MM slash JJ slash AAAA
Taille max. des fichiers : 64 MB.
FRAIS D’ÉTUDE DE DOSSIER ET DE COTISATION

À la réception de votre demande, nous déposerons la facture des frais d’étude de dossier dans votre compte « Mon espace » et vous devez l’acquitter par carte de crédit. Les frais d’étude de dossier ne sont pas remboursables

Avis : le paiement des frais n’engage pas l’ordre à accepter votre demande. L’ordre se réserve le droit d’effectuer des vérifications, des enquêtes ou des entrevues, et de vous demander de fournir des renseignements ou des documents supplémentaires.

Si votre demande est acceptée, nous déposerons la facture des frais de cotisation dans votre compte « Mon espace » et vous devez l’acquitter par carte de crédit. Les frais de cotisation ne sont pas remboursables.

DOCUMENTS À JOINDRE

Liste des documents à joindre à votre demande*
(Ordre professionnel, corporation, association, collège, société, etc.)
Déposer les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 64 MB.
    Si vous avez déjà déposé vos documents dans une autre section du formulaire, ne les soumettez pas à nouveau.

    DÉCLARATION ET PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

    J'accepte la déclaration*
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