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Diététiste Gluten Nutrition Trouble alimentaire

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Demande d’enquête disciplinaire

« * » indique les champs nécessaires

Ce formulaire vous permet de déposer une demande d’enquête disciplinaire lorsque vous soupçonnez un membre de l’ODNQ d’avoir commis une infraction au Code de déontologie des diététistes ou aux autres règlements de l’Ordre ou au Code des professions.

Vous n’êtes pas certains que la personne faisant l’objet de la demande d’enquête est un membre de l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec. Vérifiez le droit d’exercice.

Identification du demandeur

Nom, prénom*
 
Êtes-vous la personne ayant reçu les services professionnels ?
 

Identification du ou de la diététiste-nutritionniste

Nom, prénom*
 

Si une autre personne a été témoin de l’événement pour lequel vous faites une demande d’enquête, identifiez-la ici.

Nombre de témoin(s)
PREMIER TÉMOIN
 
SECOND TÉMOIN
 
TROISIÈME TÉMOIN
 

Motif de la demande d’enquête

Déposer les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 64 MB.
     

    Objectifs du demandeur d’enquête

     
    Je déclare que tous les renseignements indiqués à cette demande d’enquête sont, autant que je sache, complets et véridiques.*
    Je m’engage, par la présente, à collaborer avec le bureau du syndic de l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec et à fournir tous les renseignements, documents ou autres informations nécessaires à l’enquête, et ce, jusqu’à la fermeture du dossier.*
     
    En apposant mon nom ci-après, je signe ce formulaire
    AAAA slash MM slash JJ
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