Demande d'ajout d'un lieu d'exercice à Mon Espace

Qu’est-ce qu’un lieu d’exercice?

Visionnez notre courte vidéo explicative
Consultez l’arbre décisionnel sur Mon espace ODNQ pour bien définir votre lieu d’exercice

Faites votre demande d’ajout de lieu d’exercice en complétant ce formulaire.

Nom*

Prénom Nom

Numéro de permis*

Courriel*

Sélectionnez le type d'organisation à ajouter*

Information sur le lieu à ajouter

Est-ce que ce lieu d'exercice est votre lieu d'exercice principal?*

Date de début d'emploi*

Choisissez l'option qui correspond à votre situation*

Votre nom complet ou celui de votre entreprise*

Ex. Jane Doe ou NutriODNQ

Organisation des services*

Nom de la bannière*

Ex. NutriODNQ

Nom de la bannière, suivi de votre prénom et nom*

Ex. NutriODNQ, Jane Doe

Nom de l'organisation*

Ex. Nom de l’entreprise pharmaceutique, nom du cégep/université ou nom de l’entreprise agroalimentaire, etc.

Adresse du lieu d'exercice*

Code postal du lieu d'exercice*

Ville du lieu d'exercice*

Province du lieu d'exercice*

Informations sur l'emploi

Titre d'emploi*

Lien d'emploi*

Pratique privée*

Si vous avez répondu oui à pratique privée, désirez-vous que vos coordonnées professionnelles s'affichent dans le moteur de recherche trouver une diététiste-nutritionniste

Sélectionnez votre secteur d'activité principal pour ce lieu d'exercice.*

Sélectionnez le ou les secteurs d'activité secondaires relatifs à ce lieu d'exercice, si applicable.

Autre secteur

Communcation, relations publiques et marketing

Enseignement

Gestion autre

Gestion du service d’alimentation

Nutrition clinique

Nutrition en agroalimentaire et biopharmaceutique

Nutrition en santé publique

Recherche

Domaine de pratique*

Type de clientèle*

Coordonnées au travail

Local

Téléphone et poste*

Courriel*

Supérieur immédiat

Avez-vous un supérieur immédiat pour ce lieu d'exercice ?*

Indiquez le nom et prénom de votre supérieur immédiat, si applicable.

Prénom Nom

Titre d'emploi du supérieur immédiat, si applicable.

Téléphone du supérieur immédiat, si applicable.

Confirmation*

Je confirme que les informations indiquées ci-haut sont exactes.

Renseignements généraux

Protection des renseignements personnels*

Je comprends que les renseignements recueillis dans le présent formulaire le sont à des fins de protection du public et de contrôle de l’exercice de la profession, de même qu’à des fins de statistiques et de sondages. Ces renseignements peuvent être accessibles à l’ensemble du personnel de l’Ordre dans le cadre de l’exercice de leurs fonctions. Vos coordonnées pourront également être utilisées par l’ODNQ pour vous communiquer de l’information relative à l’exercice de la profession.

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