Tour d’horizon des FODMAP et leur implication clinique

Cet article est paru originalement dans la revue Nutrition – Hiver 2022

La diète FODMAP existe depuis plus de dix ans dans le monde médical (1). Elle représente une avenue thérapeutique pour les personnes atteintes de SII (syndrome de l’intestin irritable, aussi appelé syndrome du côlon irritable),mais elle s’avérerait utile pour atténuer les symptômes d’autres maladies gastro-intestinales (2). Cet article vise à résumer les connaissances actuelles sur les FODMAP et à présenter l’utilité clinique de la réduction de leur consommation.

FODMAP : définition et implication

Cet acronyme de six lettres, créé par des chercheurs australiens (1), fait référence à divers types de glucides à chaîne courte et à des sucres-alcool ou polyols (3). Les oligosaccharides comprennent les fructo-oligosaccharides ou fructanes et les galacto-oligosaccharides; les disaccharides, formés de deux monosaccharides, incluent le lactose. Dans la catégorie des monosaccharides, le fructose est considéré comme un FODMAP seulement lorsqu’il est en excès du glucose (3). Les polyols, ou sucres-alcool, englobent le sorbitol, le xylitol, le mannitol, le maltitol et l’isomalt (3,4). Ces différents types de glucides sont retrouvés dans plusieurs aliments consommés au quotidien. Des exemples de ces aliments sont présentés au tableau 1 (3). En effet, certains aliments sont considérés comme étant riches en FODMAP lorsqu’une certaine quantité est consommée (par exemple : aubergine, avocat, crème glacée) (5). L’Université Monash a développé une application mobile qui permet de déterminer la teneur en FODMAP des aliments selon la quantité ingérée (6).

L’acronyme FODMAP a d’abord été créé pour appuyer une hypothèse selon laquelle la consommation élevée de ces glucides favoriserait l’apparition de la maladie de Crohn (1). En effet, l’ingestion de ces glucides à chaîne courte modifie le degré de distension luminale du petit intestin distal et du côlon proximal par deux mécanismes (3). Premièrement, ces types de glucides sont peu ou pas absorbés par l’intestin grêle (3). Du coup, ils sont fermentés par les bactéries du microbiote intestinal, ce qui se traduit par une production de gaz (3). Deuxièmement, ces glucides, de petite taille moléculaire, sont osmotiquement actifs ; c’est-à-dire que leur présence dans le côlon crée un appel osmotique d’eau (3). Ces deux processus expliquent les symptômes gastro-intestinaux qu’éprouvent les gens qui présentent une hypersensibilité viscérale ou tendent à produire davantage de gaz (3). Il est donc important de comprendre que l’ingestion de FODMAP entraine des symptômes seulement si leur digestion provoque une réponse intestinale anormale ou excessive (3).

TABLEAU 1 – Liste non exhaustive des aliments riches en FODMAP

	Oligosaccharides	Disaccharides	Monosaccharides	Polyols
	GOS, FOS et fructanes	Lactose	Fructose en excès du glucose	Sorbitol, xylitol, mannitol, maltitol, isomalt
Fruits			fruits séchés, mangue, pomme, poire, jus de fruits riches en FODMAP	cerise, melon d’eau, nectarine, pêche, prune,
Légumes	ail, artichaut, asperge, poireau, oignon		pois mange-tout	champignon, chou-fleur, pois verts
Produits céréaliers	à base de blé, de seigle ou d’orge : biscuits, céréales à déjeuner, craquelins, pains, pâtes
Produits laitiers		lait (de vache, condensé sucré, évaporé), yogourt, fromage à pâte molle, crème pâtissière
Protéines végétales	boisson de soya, légumineuses et produits en contenant, noix de cajou, pistaches
Autres			miel, mélasse, confiseries, sirop de maïs à haute teneur en fructose	confiseries sans sucre contenant des édulcorants (sorbitol, xylitol, mannitol, maltitol, isomalt)

Considérant le mode d’action des FODMAP ainsi que leur présence non négligeable dans plusieurs groupes d’aliments largement consommés dans les pays développés, la pertinence clinique de réduire leur consommation pour soulager les symptômes gastro-intestinaux a été reconnue. Cela a mené à la création de la diète FODMAP (1).

La diète FODMAP

La diète FODMAP a été créée par des chercheurs de l’Université Monash en Australie en 2009 (7). C’est une démarche structurée et temporaire visant à établir la tolérance individuelle aux différentes catégories de FODMAP dans le but de maîtriser les symptômes gastro-intestinaux (8). En d’autres mots, la diète FODMAP est observée le temps de découvrir les aliments qu’il faudra restreindre pour le confort gastro-intestinal sans sacrifier l’équilibre alimentaire (8).

La diète FODMAP, d’une durée minimale de dix semaines, comporte trois phases résumées au tableau 2 (6) : 1) élimination ; 2) réintroduction ; et 3) personnalisation.

TABLEAU 2 – Phases de la diète FODMAP

Phase	1	2	3
Durée	2-6 semaines	8-12 semaines	Long terme
Description	élimination complète des aliments riches en FODMAP jusqu’à une diminution marquée des symptômes gastro-intestinaux	réintroduction progressive des aliments riches en FODMAP pour mesurer la tolérance individuelle	personnalisation de l’alimentation selon les résultats obtenus à la phase 2

Première phase – Élimination

La première phase, qui s’échelonne sur deux à huit semaines, consiste à éliminer de l’alimentation tous les aliments riches en FODMAP jusqu’à la diminution marquée des symptômes gastro-intestinaux (6, 8). Toutes les sources élevées en FODMAP doivent être exclues, car il est possible que les manifestations gastro-intestinales soient dues à la consommation de plusieurs aliments contenant différents types de FODMAP lors d’un même repas (8). Dans le cas où il n’y a pas d’amélioration des symptômes au terme de la première phase, il est suggéré de cesser la diète FODMAP et de tenter d’autres approches, médicamenteuses ou psychologiques (9).

Deuxième phase – Réintroduction

La deuxième phase, d’une durée de huit à douze semaines, vise la réintroduction partielle de chacun des types de FODMAP dans le but de mesurer la tolérance personnelle (8). Plus précisément, selon le protocole de l’Université Monash, des essais avec différentes quantités d’un aliment contenant un seul type de FODMAP sont effectués pour évaluer si l’aliment déclenche des symptômes gastro-intestinaux (6, 8). Il importe de maintenir une alimentation faible en FODMAP durant cette phase pour diminuer le risque de compromettre le résultat des essais de réintroduction (6).

Troisième phase – Personnalisation

La troisième phase, la personnalisation de la diète, n’a pas de durée prédéterminée (8). Il s’agit d’intégrer les aliments tolérés, selon les résultats obtenus à la phase de réintroduction, dans une alimentation équilibrée (8). Rappelons que la tolérance individuelle peut varier à long terme. Aussi, il peut être nécessaire de refaire certains tests pour réévaluer la tolérance (10). L’adhésion à la diète représente pour plusieurs personnes un obstacle majeur à l’obtention de résultats positifs. En effet, la diète implique plusieurs restrictions alimentaires et peut s’échelonner sur plusieurs mois (8).

Une approche plus ciblée, moins restrictive, nommée gentle FODMAP ou simplified FODMAP, est recommandée aux gens dans le cas où la diète FODMAP pourrait nuire à leur état nutritionnel ou à leur microbiote (11). Elle consiste à restreindre pendant deux à six semaines seulement les aliments les plus riches en FODMAP (11). Par la suite, le niveau de restriction de ces aliments est déterminé selon la tolérance lors des tests de réintroduction (11). Cette approche peut être intéressante pour les patients qui ont des symptômes gastro-intestinaux légers et qui ne désirent pas effectuer la diète FODMAP traditionnelle (11).

Implication clinique de la diète FODMAP 

Depuis maintenant plus d’une décennie, l’on étudie l’utilisation de la diète FODMAP dans le traitement du syndrome de l’intestin irritable (SII), un trouble fonctionnel gastro-intestinal caractérisé par des douleurs abdominales récurrentes et un changement dans les habitudes de défécation (2). Les associations canadienne et américaine de gastro‑entérologie recommandent aux gens atteints de ce syndrome de suivre cette diète sous les conseils d’un ou d’une diététiste-nutritionniste (12-13). Il a été démontré que la diète réduit la sévérité des symptômes gastro‑intestinaux du SII et améliore la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes (2, 14). Toutefois, la valeur probante de ces données est jugée faible en raison du petit nombre d’études avec un haut niveau de preuve scientifique et de l’hétérogénéité des méthodes qu’elles utilisent (14). En effet, différentes diètes contrôles sont utilisées dans les essais comparatifs randomisés (c.-à-d. diète riche en FODMAP ou conseils d’usage pour les gens avec le SII). De plus, la quantité de FODMAP ingérée par les participants pendant la diète FODMAP varie grandement d’une étude à l’autre (14-16). Malgré les restrictions imposées par la diète FODMAP, aucune carence alimentaire n’a été observée chez les gens atteints du SII qui ont suivi cette diète avec un accompagnement personnalisé d’une diététiste-nutritionniste (2). Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour explorer différentes approches d’accompagnement de la diète FODMAP et évaluer leur pertinence et leur sécurité (17).

Une proportion importante (35-57 %) des personnes atteintes de maladies inflammatoires intestinales (MII) (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) souffrent de symptômes gastro-intestinaux, et ce, bien que leur maladie soit en phase de repos (18). Quelques études de courte durée ont démontré que l’alimentation faible en FODMAP réduirait les symptômes gastro‑intestinaux des personnes atteintes de MII et améliorerait leur qualité de vie (19). Actuellement, l’Association américaine de gastro-entérologie recommande aux personnes atteintes de MII en phase de rémission une alimentation faible en FODMAP pour la prise en charge des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels de pair avec un suivi rigoureux par un professionnel de la santé pour éviter toute carence alimentaire (20).

Le traitement alimentaire recommandé pour les gens atteints de la maladie cœliaque est la diète sans gluten (21). Par contre, certains patients rapportent des symptômes gastro-intestinaux semblables à ceux du SII, malgré une adhésion optimale à la diète sans gluten (21). Une seule étude de courte durée a démontré qu’une diète sans gluten faible en FODMAP améliorait la santé psychologique et les symptômes digestifs des gens atteints de la maladie cœliaque aux prises avec des symptômes gastro-intestinaux semblables à ceux du SII (21). Cette étude portait uniquement sur des patients ayant une maladie cœliaque non réfractaire (diagnostic établi par une biopsie du petit intestin) et sans complication (21). Ces résultats soulignent l’importance d’étudier l’origine des symptômes gastro-intestinaux avant de proposer l’essai de la diète faible en FODMAP. Vu le nombre restreint d’études à ce sujet, cette approche alimentaire n’est actuellement pas recommandée pour les gens atteints de la maladie cœliaque (22).

Fait intéressant, environ trois athlètes d’endurance sur quatre souffrent de symptômes gastro-intestinaux reliés à l’exercice. On a commencé à étudier les effets de la diète FODMAP sur cette population (23). Quelques études ont permis d’observer une diminution significative des symptômes chez les adeptes de sports d’endurance (majoritairement la course à pied) qui suivent une alimentation faible en FODMAP pendant une courte période (1 à 6 jours) (23). Au moment d’écrire cet article, la littérature scientifique suggère deux façons d’adapter l’alimentation des athlètes d’endurance souffrant de symptômes gastro-intestinaux reliés à l’exercice : 1) exclure seulement les aliments riches en fructose et en lactose ; 2) adopter une alimentation faible en FODMAP quelques jours avant un entraînement d’endurance de longue durée (23, 24).

L’alimentation faible en FODMAP a été brièvement étudiée pour d’autres populations aux prises avec d’autres problèmes de santé (cancer, endométriose, troubles du spectre de l’autisme) (26-29), mais aucune recommandation ne peut être formulée faute de preuves scientifiques. Donc, comme la diète FODMAP est actuellement recommandée exclusivement pour les gens ayant le SII, il est important que ce syndrome soit diagnostiqué par un médecin et que la possibilité d’une autre pathologie gastro-intestinale soit écartée en effectuant les tests nécessaires avant de commencer la diète (30).

La majorité des études, toutes populations confondues, portent sur l’effet (à court terme) de l’alimentation faible en FODMAP durant la phase d’élimination (2 à 6 semaines en moyenne). Seulement quelques études auprès de gens atteints du SII ont évalué les effets de la diète FODMAP durant les trois phases sur plusieurs variables (sévérité des symptômes, qualité de vie, anxiété et dépression) (31-33). Il manque des études sur les effets à long terme de la diète FODMAP.

Enseignement de la diète FODMAP

Les associations canadienne et américaine de gastro-entérologie recommandent aux personnes qui suivent la diète FODMAP d’être accompagnées par une diététiste-nutritionniste, préférablement spécialisée en maladies gastro-intestinales, étant donné la complexité et les restrictions de cette approche alimentaire (12, 13). Toutefois, plusieurs personnes suivent la diète FODMAP sans l’accompagnement d’un professionnel de la santé et utilisent diverses ressources (livres, applications mobiles, sites Web) (17) qui ne sont pas nécessairement conçues par des gens qualifiés en nutrition ; de plus, l’information qui leur est transmise est parfois incomplète, voire incorrecte (17). Dans la majorité des études évaluant la diète FODMAP, le régime a été enseigné par une diététiste-nutritionniste en consultation individuelle (21, 32, 34-36). De plus, une étude a établi que l’enseignement de la diète FODMAP en cours de groupe est aussi efficace qu’en enseignement individuel (37). Bref, il n’y a actuellement aucune preuve scientifique de l’efficacité de l’enseignement de la diète FODMAP par d’autres moyens, d’où l’importance de faire valoir la pertinence de l’accompagnement professionnel d’une diététiste-nutritionniste.

Pour les diététistes-nutritionnistes qui désirent parfaire leurs connaissances pour mieux accompagner des personnes suivant cette diète, l’Université Monash propose une formation avec attestation, la seule (38). D’une durée de trente heures, elle comporte dix modules en ligne qui traitent des nombreux concepts reliés aux FODMAP et du rôle bénéfique de la diète pour le SII (38). Cette même organisation a développé une application mobile (Monash University FODMAP Diet) facile d’accès pour servir de guide lors de l’adoption de la diète FODMAP (6). Elle inclut un guide des aliments avec un système de couleur pour indiquer la teneur en FODMAP et propose plusieurs recettes adaptées (6). Cette ressource peut donc servir de complément à l’accompagnement nutritionnel professionnel en favorisant l’adhésion à la diète FODMAP malgré les nombreuses restrictions qu’elle comporte. En résumé, le seul mode d’enseignement de la diète FODMAP qui s’est avéré efficace implique l’accompagnement par un ou une diététiste-nutritionniste, ce qui souligne la pertinence de mener des études sur des ressources alternatives. Une étude en lien avec ce sujet est en cours au Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM). Elle vise à évaluer les effets de la diète FODMAP sur la qualité de vie de patients atteints du SII par l’entremise d’une plateforme Web (SOSCuisine.com). Les participants à l’étude ont accès à des menus faibles en FODMAP, à un assistant intelligent qui les accompagne pas à pas au travers des trois phases ainsi que l’accès à un groupe de soutien par les pairs modéré par une diététiste-nutritionniste spécialisée en diète FODMAP.

Conclusion

Les FODMAP, un groupe de glucides à chaîne courte et de sucres-alcool, sont susceptibles d’entraîner des symptômes gastro-intestinaux. Malgré les limites des études actuelles, la diète FODMAP a été démontrée pertinente cliniquement chez les gens atteints du SII, car elle réduit leurs symptômes gastro-intestinaux et améliore leur qualité de vie. Cette intervention nutritionnelle a aussi été étudiée comme moyen thérapeutique pour d’autres problèmes de santé. Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour prouver hors de tout doute les bienfaits de la diète FODMAP comme traitement dans d’autres problèmes que le SII. L’accompagnement d’une diététiste-nutritionniste spécialisée en maladies gastro-intestinales est jugé essentiel pour garantir la sécurité et la réussite de la diète FODMAP. Compte tenu de l’intérêt grandissant du public pour cette approche nutritionnelle, les diététistes-nutritionnistes sont appelées à jouer un rôle important en accompagnant les personnes qui adhèrent à cette diète.

Références bibliographique

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