La note au dossier sert d’outil de communication auprès des autres professionnels et permet d’assurer un meilleur suivi clinique. Ainsi, elle doit être rédigée dans un délai raisonnable, soit pendant l’intervention ou immédiatement après. En réduisant au minimum les délais, vous pourrez consigner de manière plus fidèle le détail de l’intervention et mieux documenter les services professionnels rendus à un patient.
Le caractère raisonnable du délai peut toutefois varier en fonction de la clientèle. Par exemple, il ne sera pas le même pour une clientèle aux soins intensifs que pour une clientèle en soins à domicile, ou encore pour deux patients dont les conditions sont respectivement stable et instable. Il y a donc une part de jugement professionnel qui s’applique, et quelques questions peuvent être posées quant au caractère raisonnable du délai :
- Est-ce que le délai occasionne un risque d’erreur?
- Y a-t-il un risque de perdre de l’information?
- Est-ce que cela compromet le suivi que d’autres personnes doivent donner au patient?
- Y a-t-il un risque de préjudice?
Si la note ne peut pas être rédigée immédiatement après l’intervention, quelques mots indiquant que la diététiste-nutritionniste est intervenue et qu’elle consignera sa note au dossier ultérieurement devront être inscrits au dossier. Et lorsque la note tardive est consignée, elle doit préciser la date et l’heure, lorsque pertinentes, de l’intervention et de la rédaction; par exemple : Note rédigée le 20 juin 2021 à 9 h 30 à la suite d’une consultation effectuée le 19 juin 2021 à 16 h 30.
Quelques points légaux à retenir :
Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
2.03. Un diététiste doit tenir à jour chaque dossier jusqu’au moment où il cesse de rendre des services professionnels à la personne concernée par ce dossier.
Code de déontologie des diététistes
15. Le diététiste doit faire preuve, dans l’exercice de sa profession, d’une disponibilité et d’une diligence raisonnables.