La note au dossier sert d’outil de communication auprès des autres personnes professionnelles et permet d’assurer un meilleur suivi clinique. Ainsi, elle doit être rédigée dans un délai raisonnable, soit pendant l’intervention ou immédiatement après. En réduisant au minimum les délais, vous pourrez consigner de manière plus fidèle le détail de l’intervention et mieux documenter les services professionnels rendus à une personne.
Le caractère raisonnable du délai peut toutefois varier en fonction de la clientèle. Par exemple, il ne sera pas le même pour une patientèle aux soins intensifs que pour une patientèle en soins à domicile, ou encore pour deux personnes dont les conditions sont respectivement stable et instable. Il y a donc une part de jugement professionnel qui s’applique, et quelques questions peuvent être posées quant au caractère raisonnable du délai :
- Est-ce que le délai occasionne un risque d’erreur?
- Y a-t-il un risque de perdre de l’information?
- Est-ce que cela compromet le suivi que d’autres personnes doivent donner à la patiente ou au patient?
- Y a-t-il un risque de préjudice?
Si la note ne peut pas être rédigée immédiatement après l’intervention, il est recommandé de consigner une note brève indiquant que la ou le diététiste-nutritionniste est intervenu et qu’une note au dossier complète sera consignée ultérieurement. Lorsque la note tardive est consignée, elle doit préciser la date et l’heure, lorsque pertinentes, de l’intervention et de la rédaction; par exemple : Note rédigée le 20 juin 2021 à 9 h 30 à la suite d’une consultation effectuée le 19 juin 2021 à 16 h 30.
Quelques points légaux à retenir :
Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
2.03. Un diététiste doit tenir à jour chaque dossier jusqu’au moment où il cesse de rendre des services professionnels à la personne concernée par ce dossier.
Code de déontologie des diététistes
24. Le diététiste fait preuve, dans l’exercice de sa profession, d’une disponibilité et d’une diligence raisonnables.