Demande de réinscription moins de 3 ans

IDENTIFICATION

Nom, prénom*

Nom Prénom

Nom à la naissance (si différent)

Sexe*

Féminin

Masculin

Année de délivrance du permis de l'ODNQ*

Numéro de membre*

Année de la dernière inscription*

Addresse résidentielle*

Adresse (numéro civique, rue, appartement) Ville Province Code Postal

Cellulaire*

Téléphone au bureau

Poste

Autre téléphone si applicable

Courriel*

Cochez la case qui a motivé votre non-renouvellement de la cotisation annuelle*

Congé de Maladie

Année sabbatique

Congé de maternité

Perte d’emploi

Retour aux études

Départ à l’étranger

Retraite

Autre (expliquez)

Autre raison du non-renouvellement de la cotisation annuelle

Cochez la case qui s’applique à votre situation (pour le droit de prescrire et pour le retrait du tube d’alimentation)*

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, j’avais le droit de prescrire et je souhaite le ravoir

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, j’avais le droit de prescrire, mais je ne souhaite pas le ravoir

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, je n’avais pas le droit de prescrire

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, j’avais le droit de retrait définitif du tube d’alimentation et je souhaite le ravoir

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, j’avais le droit de retrait définitif du tube d’alimentation, mais je ne souhaite pas le ravoir

Avant de cesser d’être membre de l’ODNQ, je n’avais pas le droit de retrait définitif du tube d’alimentation

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE EN NUTRITION

1. Expérience de travail en nutrition (depuis que vous avez quitté l’ordre). Si vous n’avez aucune expérience, inscrivez N/A*

Employeur

Secteur d'activité

Fonction occupée

Date début

Date fin

Domaines de pratique

Type de clientèle

2. Expérience de travail (depuis que vous avez quitté les rangs de l'Ordre)

Employeur

Secteur d'activité

Fonction occupée

Date début

Date fin

Domaines de pratique

Type de clientèle

3. Expérience de travail (depuis que vous avez quitté les rangs de l'Ordre)

Employeur

Secteur d'activité

Fonction occupée

Date début

Date fin

Domaines de pratique

Type de clientèle

FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE

Énumérez toutes les activités de formation continue auxquelles vous avez assisté ces trois dernières années (ex. : cours, congrès, colloques, webinaires, etc.) Si vous n’avez suivi aucune formation, inscrivez N/A

Il n’est pas nécessaire d’indiquer celles que vous avez déjà déclarées dans votre portfolio.

1. Formation professionnelle continue*

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

2. Formation professionnelle continue

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

3. Formation professionnelle continue

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

4. Formation professionnelle continue

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Date

Temps consacré

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

5. Formation professionnelle continue

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

6. Formation professionnelle continue (joindre les pièces justificatives)

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

7. Formation professionnelle continue

(ex.: cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) Joindre les pièces justificatives

Temps consacré

Date

pièce justificative

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Joindre une pièce justificative

DYNAMISME PROFESSIONEL/RAYONNEMENT DE LA PROFESSION

Énumérez vos participations à des activités éducatives auxquelles vous avez collaboré au cours des trois dernières années.

Si non applicable, inscrivez N/A.

1. Dynamisme professionnel/rayonnement de la profession*

Activités (sujet et description)

Date

Temps consacré

2. Dynamisme professionnel/rayonnement de la profession

Activités (sujet et description)

Date

Temps consacré

3. Dynamisme professionnel/rayonnement de la profession

Activités (sujet et description)

Date

Temps consacré

4. Dynamisme professionnel/rayonnement de la profession

Activités (sujet et description)

Date

Temps consacré

AUTRES ORDRES ET ASSOCIATIONS

Êtes-vous membre d'autres ordres professionnels, collèges, sociétés ou associations ?*

Oui

Non

Si oui, indiquez lesquels

Numéro de membre

Si oui, indiquez lesquels

Numéro de membre

Si oui, indiquez lesquels

Numéro de membre

DÉCISIONS DISCIPLINAIRES

Avez-vous déjà été membre d'un autre ordre professionnel au Québec ?*

Oui

Non

Si oui, précisez ci-dessous.

Ordre professionnel

Numéro de permis

Valide du/au

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision disciplinaire de cet ordre vous imposant une sanction disciplinaire ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir les renseignements requis ci-dessous et joindre une copie conforme de la décision.

Date de l'infraction

Nature de l'infraction

Nature de la sanction

Fichier

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Exercez-vous présentement ou avez-vous déjà exercé la profession dans une autre province ou dans un territoire canadien ou l'étranger ?*

Oui

Non

Si oui, précisez

Province, territoire ou pays

Nom de l'organisme professionnel

Numéro de permis

Valide du/au

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision disciplinaire de cet organisme professionnel (ou d'une autre autorité compétente) vous imposant une sanction disciplinaire ?*

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir les renseignements requis ci-dessous et joindre une copie certifiée conforme de la décision.

Province, territoire ou pays

Date de la décision

Nature de l'infraction

Nature de la sanction

Fichier

Taille max. des fichiers : 64 MB.

DÉCISIONS JUDICIAIRES

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision d'un tribunal canadien vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ?*

Oui

Non

Répondez non si vous avez obtenu le pardon. Si oui, veuillez fournir les renseignement requis ci-dessous et joindre une copie certifiée confirme du jugement.

Date du jugement

Nature de l'infraction

Peine imposée

Numéro de dossier

Cour

Province

District

Fichier

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Avez-vous déjà fait l'objet d'une décision d'un tribunal étranger vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ?*

Oui

Non

Répondez non si vous avez obtenu le pardon. Si oui, veuillez fournir les renseignement requis ci-dessous et joindre une copie certifiée confirme du jugement.

Date du jugement

Nature de l'infraction

Peine imposée

Pays

Cour

Province ou état

District

Fichier

Taille max. des fichiers : 64 MB.

FRAIS D’ÉTUDE DE DOSSIER ET DE COTISATION

À la réception de votre demande, nous déposerons la facture des frais d’étude de dossier dans votre compte « Mon espace » et vous devez l’acquitter par carte de crédit. Les frais d’étude de dossier ne sont pas remboursables.

Avis : le paiement des frais n’engage pas l’ordre à accepter votre demande. L’ordre se réserve le droit d’effectuer des vérifications, des enquêtes ou des entrevues, et de vous demander de fournir des renseignements ou des documents supplémentaires.

Si votre demande est acceptée, nous déposerons la facture des frais de cotisation dans votre compte « Mon espace » et vous devez l’acquitter par carte de crédit. Les frais de cotisation ne sont pas remboursables.

LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE

Liste des documents à joindre à votre demande*

Curriculum vitae à jour

Pièce justificative de chaque activité de formation professionnelle continue

Copies des cartes de membres de toute autre organisation professionnelle dont vous êtes membre

(Ordre professionnel, corporation, association, collège, société, etc.)

Fichier

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Si vous avez déjà déposé vos documents dans une autre section du formulaire, ne les soumettez pas à nouveau.

DÉCLARATION ET PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

J'accepte la déclaration*

Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire et dans les pièces justificatives jointes sont vrais et exacts.

Je demande ma réinscription à l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec et je m’engage à respecter les lois et règlements qui le gouvernent.

Je consens à ce que l’Ordre des diététistes-nutritionniste du Québec, ses représentants et ses agents de renseignements personnels vérifient et obtiennent tout renseignement ou tout document concernant les sujets visés par le présent formulaire, lesquels seraient en la possession d’un organisme public, d’un ordre professionnel, incluant son syndic ou son département de l’inspection professionnelle, d’un corps policier, d’un tribunal, d’un avocat, d’un individu, d’un bureau de crédit ou d’une institution bancaire.

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