Cet article est paru originalement dans la revue Nutrition – Printemps 2022

L’introduction de l’alimentation complémentaire, en complément du lait maternel ou de la préparation commerciale pour nourrissons (PCN), marque une transition nutritionnelle importante pour l’enfant. Vers l’âge de six mois, le lait maternel ou la PCN de manière exclusive commence à ne plus suffire à combler les besoins nutritionnels du nourrisson en croissance (1-2). Les autres aliments sont donc introduits dans son alimentation pour favoriser sa croissance et son développement.

Certains mythes voulant que l’introduction de l’alimentation complémentaire favorise le sommeil de l’enfant (durée et qualité) ou réduise le reflux gastro-oesophagien persistent auprès de parents et de certains professionnels de la santé. Ces croyances ne sont pas fondées par la littérature scientifique actuelle et ne doivent pas justifier l’introduction précoce des aliments (2, 10).

La petite enfance est une période cruciale dans le développement de l’enfant, notamment sur le plan alimentaire. Au-delà de l’importance d’introduire les aliments complémentaires au moment approprié (âge et stade de développemental adéquats), les pratiques et les comportements des parents (ou tuteurs) durant cette période joueraient un rôle majeur dans le développement des comportements et des habitudes alimentaires de l’enfant.

TABLEAU 1 – Âge recommandé pour commencer l’alimentation complémentaire selon quatre organismes de santé

Organisation mondiale de la santé (OMS) (1)6 mois
Canadian Pediatric Society (CPS) (3)Autour de 6 mois
American Academy of Pediatrics (AAP) (4)Autour de 6 mois
The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) (5)Entre 4 et 6 mois

L’âge recommandé pour l’introduction de l’alimentation complémentaire varie légèrement selon différentes organisations mondiales, comme l’indique le tableau 1 (1, 3-5). En général, elles recommandent d’introduire les aliments vers l’âge de 6 mois sans interrompre l’allaitement maternel ou la PCN. En Europe, plusieurs organisations suggèrent d’attendre que le bébé soit âgé entre 4 et 6 mois et pas avant, car les fonctions oromotrices, rénales, digestives et immunitaires du bébé sont encore immatures (5). Selon certaines études, une introduction précoce des aliments (< 4 mois) pourrait accroître le risque d’obésité (6-7) et nuire au développement de comportements alimentaires favorables, notamment à la capacité d’écoute des signaux de faim et de rassasiement (2). D’autre part, certains signes, présentés au tableau 2, permettent de vérifier si l’enfant est prêt à commencer l’alimentation complémentaire (8-9).

TABLEAU 2 – Signes que l’enfant peut commencer l’alimentation complémentaire (8,9)

Exemples de signes
Peut maintenir une position assise sans assistance et se pencher vers l’avant
Contrôle sa tête et peut la tourner pour démontrer un refus
Peut repousser des objets
Tente de porter des aliments à sa bouche
Ouvre sa bouche lorsque la nourriture lui est offerte
Démontre de l’intérêt pour la nourriture lorsque d’autres personnes mangent (variable selon les enfants)

L’introduction des allergènes

De récentes études suggèrent d’introduire les allergènes dès le début de l’alimentation complémentaire. Néanmoins, l’introduction précoce des allergènes (< 4 mois) pourrait accroître le risque d’allergies alimentaires possiblement en raison de l’immaturité du système digestif (11). En 2015, une étude de Du Toit et coll. (n = 640) a montré que l’exposition précoce aux arachides (âge entre 4 et 11 mois) permettait de réduire considérablement le risque d’allergie aux arachides chez les enfants à risque élevé d’allergie alimentaire, c’est-à-dire les enfants atteints d’une forme sévère d’eczéma avec ou sans allergie aux oeufs (12). Une méta-analyse de Burgess et coll. (2019) rapporte également que l’introduction des oeufs entre l’âge de 4 et 6 mois serait associée à un plus faible risque d’allergie et de sensibilisation aux oeufs (13). Les données scientifiques demeurent toutefois insuffisantes pour les autres allergènes (14).

La variété des aliments offerts lors de l’introduction de l’alimentation complémentaire

Vers l’âge de 6 mois, les réserves endogènes de fer du nourrisson s’épuisent et ses besoins augmentent. C’est pourquoi il est conseillé d’introduire d’abord des aliments riches en fer, comme les viandes, la volaille, le poisson, les oeufs cuits, les légumineuses, le tofu et les céréales enrichies en fer, puis une variété d’aliments nutritifs provenant des repas de la famille (3, 5, 15). Dans la pratique courante, les aliments riches en fer accompagnent souvent divers aliments nutritifs dès l’introduction des aliments solides. Bien qu’il soit recommandé aux parents de vérifier la tolérance de l’enfant en offrant un nouvel aliment tous les deux ou trois jours (8), en pratique, il est souvent suggéré d’introduire graduellement uniquement les aliments sources d’allergènes. Plusieurs aliments non allergènes peuvent être offerts simultanément à l’enfant. Une grande variété d’aliments favoriserait l’acceptation de différentes saveurs et textures durant l’enfance (16-17). Au cas où un aliment serait initialement refusé par l’enfant, il est conseillé de le réintroduire régulièrement dans son alimentation. L’exposition répétée (jusqu’à 8 à 10 tentatives) constitue l’une des méthodes les plus efficaces pour favoriser l’acceptation de nouveaux aliments (5, 7, 18). Toutefois, le fait d’insister pour que l’enfant mange un aliment refusé pourrait nuire à son acceptation et à la diversification alimentaire (19-20).

L’environnement alimentaire et les pratiques parentales

Outre les considérations de l’âge de l’introduction de l’alimentation complémentaire et du type d’aliments offerts, de nombreuses études se sont intéressées à l’influence des pratiques parentales sur le développement des habitudes alimentaires de l’enfant. En 2020, une étude transversale de Miller et coll. (n=478) a révélé que les comportements alimentaires des parents (p. ex., manger pour répondre à un besoin émotif) pouvaient se transposer chez l’enfant âgé de 5 à 10 ans (21). Certaines pratiques parentales favoriseraient la formation de saines habitudes chez l’enfant. Parmi celles-ci, le responsive feeding (alimentation sensible ou adaptée aux besoins de l’enfant) est proposé par de nombreuses lignes directrices, dont celles de l’Organisation mondiale de la santé (1), comme une approche favorisant le développement de saines habitudes alimentaires et contribuant à la prévention de l’obésité chez les jeunes enfants (5). Cette pratique encourage le parent à être à l’écoute des signaux corporels de son enfant pour reconnaître les comportements caractéristiques de la faim et du rassasiement qui sont présentés au tableau 3 (8-9). Toutefois, certains signes de rassasiement présentés au tableau 3 sont moins appropriés lorsque les parents utilisent la diversification alimentaire menée par l’enfant (DME), approche qui sera décrite plus loin dans le texte. Par exemple, « jouer avec sa nourriture » ou « recracher la nourriture » fait partie du processus normal en DME. Ce sont des comportements fréquents lorsque l’enfant teste de nouveaux aliments et de nouvelles textures.

TABLEAU 2 – Signes de faim ou de rassasiement manifestés par l’enfant (8,9)

Signes de faimSignes de rassasiement
Ouvre la boucheFerme la bouche
Manifeste un intérêt, un enthousiasme à la vue de la nourriturePleure ou joue avec sa nourriture, son attention est facilement distraite
Se penche vers la nourritureRepousse la nourriture ou la recrache
 Détourne la tête de la nourriture

Les résultats d’une étude américaine transversale (n = 3022), réalisée en 2006 par Fox et coll., suggèrent que le nourrisson possèderait une capacité innée pour réguler ses apports alimentaires selon ses besoins (22). Ces résultats appuient le modèle de division des responsabilités proposé par Ellyn Satter, une diététiste-nutritionniste et auteure de renommée internationale (23-24). Selon ce modèle, les responsabilités liées à l’alimentation devraient être divisées entre le parent et l’enfant : le parent étant responsable du choix des aliments offerts, du moment et du lieu des repas ; l’enfant de la quantité et de la décision de consommer (ou non) les aliments offerts par le parent. Ce modèle vise à responsabiliser l’enfant par rapport à ses apports alimentaires et à promouvoir l’écoute des signaux de faim et de rassasiement (23). À l’opposé, encourager un enfant à manger même lorsqu’il ne ressent pas la faim pourrait nuire à ses capacités d’autorégulation et favoriser le développement de comportements alimentaires obésogènes (15).

L’alimentation sensible aux besoins de l’enfant vise également à favoriser durant les repas un environnement paisible et favorable qui encourage les interactions entre le parent et l’enfant. Par exemple, le fait de permettre au bébé de manger en même temps que le reste de la famille en lui offrant le même repas (modifié selon son stade de développement) favoriserait le bon déroulement des repas et permettrait de réduire le risque de refus alimentaires (19, 25). Comme l’enfant a tendance à reproduire les comportements alimentaires des membres de sa famille, il sera ainsi plus enclin à goûter de nouveaux aliments (19). Cette approche préconise aussi d’éviter les distractions durant les repas et de laisser l’enfant choisir les aliments qu’il consomme parmi ceux qui lui sont offerts (25). Non seulement ces pratiques parentales favorisent le développement de saines habitudes alimentaires, elles amélioreraient la dynamique familiale lors des repas.

Certaines pratiques parentales contreviennent aux principes du responsive feeding (alimentation adaptée aux besoins de l’enfant) et peuvent nuire au développement de saines habitudes alimentaires. La restriction, la pression à manger, les tactiques de persuasion ainsi que le recours aux aliments comme récompense en sont des exemples (15). Exercer une pression pour que l’enfant mange davantage ou qu’il consomme plus de certains aliments (p. ex. des légumes) pourrait l’inciter à éviter ces aliments et à réduire ses apports alimentaires. Dans une étude à mesures répétées, Galloway et coll. (2006) ont évalué l’effet d’une incitation de nature verbale sur la consommation de soupe auprès d’enfants d’âge préscolaire (n=27 ; 3 à 5 ans) (26). Lorsque les enfants ne recevaient pas de la part des intervenants d’encouragement verbal à terminer leur soupe (contexte sans pression), ils mangeaient davantage de soupe, et ce, indépendamment de sa saveur, de leur âge ou de leur sexe. Lorsque les enfants étaient incités à manger la soupe (contexte de pression), davantage de commentaires négatifs étaient formulés à l’endroit de la soupe (157 commentaires négatifs) comparativement aux enfants non soumis à une pression (30 commentaires négatifs) (26).

Par ailleurs, une étude longitudinale (n = 4845) de Jansen et coll. a montré que les pressions parentales et la sélectivité alimentaire chez l’enfant étaient liées de façon bidirectionnelle. Les comportements des parents et des enfants pourraient donc s’influencer mutuellement et contribuer à accentuer les problématiques de refus alimentaires chez l’enfant (20). Une pression parentale aux repas serait également associée à un poids plus faible chez l’enfant (25). Ainsi, la pression à manger serait contre-productive et défavorable au développement de comportements alimentaires sains.

Lorsqu’un p arent combine la pression e t le recours aux aliments comme récompense, son enfant est plus enclin à développer une préférence pour les « aliments-récompenses », surtout lorsqu’il s’agit d’aliments ultratransformés (sucrés ou salés). Cette pratique parentale pourrait dissuader l’enfant de manger les aliments plus nutritifs et promouvoir la consommation d’aliments moins nutritifs (27). L’enfant qui se voit offrir des aliments en échange d’un comportement attendu est encouragé à manger pour des raisons extrinsèques. Il lui est alors plus difficile de reconnaître ses signaux de faim et de rassasiement, ce qui le rendra plus susceptible de manger pour combler des besoins affectifs (7, 25). Cette pratique parentale a également été analysée dans une étude longitudinale publiée en 2016 par Steinsbekk et coll. (n = 797). Cette étude visait à évaluer l’association entre les pratiques parentales et les comportements alimentaires de l’enfant. Les résultats indiquent que le recours aux aliments comme récompense à l’âge de six ans était associé à une plus grande réactivité alimentaire à l’âge de huit ans (28). La réactivité aux aliments (food responsiveness) est une prédisposition à la surconsommation d’aliments en réponse à des stimuli externes, comme la disponibilité d’aliments savoureux, le contexte social ou l’environnement alimentaire (25, 29). Selon Derks et coll., ce comportement prévaudrait davantage chez les enfants ayant un surpoids ou avec obésité (30).

La restriction mènerait aussi à une moins bonne écoute des signaux corporels et à une plus grande réactivité alimentaire. En effet, le fait de restreindre certains aliments pourrait les rendre plus attrayants aux yeux de l’enfant, l’incitant à en consommer davantage lorsqu’ils sont disponibles (25).

Ainsi, l’adoption par les parents de pratiques adéquates aux repas est essentielle au développement et au maintien de saines habitudes alimentaires chez l’enfant. Si les données scientifiques actuelles suggèrent des pistes d’intervention prometteuses pour le développement de comportements alimentaires sains, elles comportent néanmoins quelques lacunes. En effet, la plupart des études qui évaluent l’effet des pratiques parentales sont basées sur des données autorapportées. De plus, la majorité de ces études sont effectuées auprès d’enfants d’âge scolaire ou préscolaire sans suivi longitudinal. Enfin, peu d’études se sont intéressées à ces pratiques, plus particulièrement au moment de l’introduction de l’alimentation complémentaire (25).

La diversification alimentaire menée par l’enfant (DME)

L’OMS recommande de commencer l’alimentation complémentaire avec des aliments réduits en purée, écrasés ou semi-solides, puis de progresser vers des aliments que l’enfant peut prendre avec ses mains (1). La progression des textures est importante puisque l’introduction tardive (≥ 9 mois) de textures grumeleuses pourrait accroître le risque de sélectivité alimentaire et réduire la variété alimentaire de l’enfant (5, 31). Les diététistes-nutritionnistes exerçant en pédiatrie doivent souvent aborder le risque d’étouffement avec les parents qui ont parfois besoin d’être rassurés ou guidés à ce sujet. Une trop grande peur peut freiner la progression des textures ; à l’inverse, l’insouciance du risque d’étouffement associé à certains aliments peut exposer inutilement l’enfant au danger. Popularisée durant la dernière décennie, la DME est une approche d’introduction des aliments complémentaires qui encourage le nourrisson à porter à sa bouche les aliments dès l’âge de six mois. Les aliments qui lui sont offerts sont idéalement les mêmes que ceux que mange le reste de la famille. Ils sont variés, coupés en morceaux et adaptés à son stade de développement. Pour la recherche, la DME est souvent définie comme une alimentation composée à moins de 10 % d’aliments donnés sous forme de purée ou à la cuillère, mais certaines études s’en remettent à l’interprétation des parents pour la définition de la DME, c’est-à-dire qu’aucun seuil fixe n’est utilisé (32).

En 2013, Daniels et coll. ont entrepris le premier essai randomisé contrôlé (étude Baby-Led Introduction to Solids « BLISS » ; n=206) sur une version modifiée de la DME. Des consignes relatives au risque d’étouffement, de retard de croissance et d’anémie ferriprive étaient données aux parents (33). Les parents ont reçu des informations sur les aliments comportant un risque d’obstruction des voies respiratoires et sur la différence entre l’étouffement et le réflexe nauséeux1 (34). Outre le soutien postnatal typiquement offert aux parents (groupe contrôle), les mères du groupe expérimental de l’étude BLISS recevaient un service d’aide à l’allaitement ainsi que des conseils sur la DME (33). À l’âge de 7 et 12 mois, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes quant aux apports en fer et aux paramètres sanguins (35). Par ailleurs, le nombre d’étouffements était similaire dans les deux groupes (34), tout comme l’indice de masse corporelle (IMC) à l’âge de 12 et 24 mois (36). Notons que cette étude avait comme objectif primaire l’évaluation de l’IMC et non pas le risque d’étouffement, et donc un manque de puissance statistique est possible pour ce dernier. Selon les parents de l’étude ayant suivi la version modifiée de la DME, leurs enfants étaient moins sélectifs à l’âge de 12 mois (aucune différence à 24 mois) et plus enclins à avoir une attitude positive durant les repas à 12 et à 24 mois (36). La prise de repas en famille avec la DME pourrait donc contribuer au modelage des habitudes alimentaires et favoriser le développement de comportements alimentaires sains chez l’enfant (27). Toutefois, dans l’étude BLISS, une moins grande écoute des signaux de rassasiement (mesurée par questionnaire auprès des parents) à l’âge de 24 mois a été observée dans le groupe DME comparativement au groupe contrôle (36). Ce résultat diffère de l’étude observationnelle longitudinale de Brown et Lee (n=298), qui rapporte une association positive entre la DME et l’écoute du rassasiement chez l’enfant vers l’âge de 2 ans (37). Finalement, dans l’étude BLISS, la version modifiée de la DME était similaire à l’alimentation traditionnelle (purées) du point de vue des apports nutritionnels à l’âge de 2 ans (38). Dans un second essai contrôlé randomisé (n=280) comparant un groupe avec DME (intervention) à un groupe contrôle (alimentation traditionnelle du nourrisson), le poids à 12 mois des bébés du groupe DME était moindre (10,4 ± 0,9 kg) que celui du groupe contrôle (11,1 ± 0,5 kg) alors qu’aucune différence n’était observée pour l’apport en fer, le risque d’étouffement et les paramètres sanguins (39).

Ces études comportent quelques lacunes. En effet, le statut socio-économique et le niveau d’éducation élevé des parents sont deux facteurs confondants importants (32). Gomez et coll. (2020) rapportent que les parents qui adoptent l’approche DME seraient généralement moins restrictifs et exerceraient moins de pression sur l’enfant, deux comportements parentaux favorables qui pourraient avoir un rôle confondant dans certaines associations rapportées (40). Par ailleurs, les effets observés durant la petite enfance de la DME devront être étudiés à long terme pour vérifier s’ils perdurent et si les différences, notamment de poids corporel, sont cliniquement significatives. Somme toute, la DME pourrait favoriser le développement de comportements alimentaires favorables sans risque pour le développement de l’enfant lorsque l’approche est encadrée par un professionnel de la santé (32).

Conclusion

L’introduction de l’alimentation complémentaire est une transition importante dans le développement physique et comportemental de l’enfant. Mis à part le souci de la qualité alimentaire, il importe d’établir des pratiques parentales favorables au développement de comportements alimentaires sains de l’enfant dès son plus jeune âge. Les nouvelles approches parentales, désormais axées sur l’autonomie alimentaire de l’enfant, préconisent l’écoute des signaux de faim et de rassasiement. D’autres études sont nécessaires pour évaluer la portée de la DME sur le développement de l’enfant. Les professionnels de la santé jouent un rôle essentiel en guidant adéquatement les parents durant cette importante transition.

À propos des auteures

Audrey Nantel

Étudiante au baccalauréat en nutrition, Université de Montréal, stagiaire au Centre de recherche du CHU Sainte-Justine

Véronique Gingras, Dt.P., Ph. D.

Professeure adjointe, Département de nutrition, Université de Montréal et chercheuse, Centre de recherche du CHU Sainte-Justine

Note

1. L’enfant peut manifester le réflexe nauséeux (gag reflex en anglais) lorsqu’un aliment se trouve dans sa bouche, avant même qu’il tente de l’avaler. Il s’agit d’un réflexe normal chez le nourrisson qui apprend à se familiariser avec les aliments solides.

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