L’ODNQ est signataire de la Déclaration de Montréal sur les soins de santé pertinents. Cette déclaration vise à améliorer la qualité et l’accès aux soins et service en encourageant les membres du personnel professionnel de la santé à tenir compte de la pertinence clinique dans leurs interventions quotidiennes. Qu’est-ce que la pertinence clinique? Pourquoi l’ODNQ soutient-il cette déclaration?

Oui, les diététistes-nutritionnistes ayant effectué une vidéofluoroscopie peuvent rédiger un rapport d’évaluation de manière autonome. Cette autonomie s’exerce dans les limites de leurs compétences professionnelles et sous réserve qu’une ordonnance (individuelle ou collective) ait été émise.

Rôle et responsabilités des diététistes-nutritionnistes

• Assurer la présence d’une ordonnance médicale :

Les diététistes-nutritionnistes peuvent réaliser cet examen en collaboration avec des technologues en imagerie médicale et d’autres membres habilités du personnel professionnel, et toujours selon une ordonnance émise par une ou un professionnel habilité (médecin ou IPS). Cependant, les diététistes-nutritionnistes ne sont pas autorisés à prescrire d’examen.

• Limiter l’irradiation inutile :

La vidéofluoroscopie de la déglutition sert à évaluer les mouvements de la déglutition et les structures anatomiques associées. L’objectif est de caractériser l’anatomophysiologie de la déglutition, d’identifier l’étiologie des difficultés et d’évaluer les risques, tels que l’aspiration ou l’étouffement. Ces examens complémentaires permettent de visualiser des phases de la déglutition difficilement observables autrement, notamment les phases pharyngée et œsophagienne.

En raison des risques liés à l’irradiation requise, les diététistes-nutritionnistes doivent privilégier des méthodes alternatives lorsque les données nécessaires à l’évaluation nutritionnelle peuvent être obtenues autrement. Également, il importe d’éviter de prolonger inutilement le temps d’irradiation.

• Signaler tout doute ou toute anomalie :

Les observations des diététistes-nutritionnistes sont limitées à leur champ de compétence. Toutefois, tout doute sur l’analyse ou toute anomalie potentielle observée lors de l’examen doit être signalé sans délai à une ou un médecin.

• Communiquer les conclusions de l’évaluation nutritionnelle :

Après l’examen, les diététistes-nutritionnistes rédigent un rapport d’évaluation, formule des recommandations en lien avec leur champ de compétence et peuvent mettre en œuvre un plan de traitement nutritionnel établi en partenariat avec la personne concernée.

Rôle et responsabilités des établissements

• Les établissements doivent se conformer aux articles 171 et 172 du Règlement d’application de la Loi sur les laboratoires médicaux concernant ces pratiques afin de garantir le respect des obligations légales et professionnelles liées à ces pratiques.

En conclusion

En somme, les diététistes-nutritionnistes ayant réalisé la vidéofluoroscopie avec une ou un technologue en imagerie médicale sont en mesure d’analyser l’examen, de compléter son rapport et de le signer de façon autonome.

Pour chaque situation, il faut considérer le jugement professionnel de la ou du diététiste-nutritionniste, les risques et les bénéfices pour la patientèle, et la capacité à pallier les limites de l’intervention à distance. Il revient à chaque diététiste-nutritionniste de déterminer, si ce moyen lui permet d’assurer la qualité et la sécurité de son intervention. En tout temps, les diététistes-nutritionnistes doivent s’assurer de posséder toutes les données nécessaires afin de procéder à l’évaluation nutritionnelle, de déterminer le plan de traitement nutritionnel et d’assurer le suivi de celui-ci. Dans certaines situations, la ou le diététiste-nutritionniste pourrait juger inadéquat de réaliser une évaluation ou un suivi à distance. Il importe que les gestionnaires respectent ce jugement clinique pour assurer la sécurité de la patientèle.

De plus, les diététistes-nutritionnistes sont responsables du suivi de leurs interventions et ne peuvent poser des gestes sans prévoir le suivi au préalable. Selon la situation et les besoins de la patiente ou du patient, les diététistes-nutritionnistes doivent s’assurer de travailler de pair avec les équipes traitantes afin de planifier les suivis requis par la patientèle. Des trajectoires de soins doivent être mises en place afin d’assurer des prises en charge sécuritaire. Considérant que cela relève de l’organisation des soins, les diététistes-nutritionnistes doivent discuter avec leur gestionnaire et les différentes personnes professionnelles impliquées afin d’établir les protocoles à mettre en place avant d’assurer une couverture à distance.

Somme toute, il appartient aux diététistes-nutritionnistes de statuer si une intervention à distance permet de rendre des soins de qualité à la patientèle. Dans certains cas, le suivi à distance peut comporter des avantages alors que dans d’autres situations il ne serait pas approprié.

Finalement, les services à distance doivent respecter l’encadrement prévu dans le Règlement sur les services de santé et les services sociaux pouvant être dispensés et les activités pouvant se dérouler à distance adopté le 26 septembre dernier. Ce règlement s’applique pour les soins et services offerts dans le réseau public de santé.

Notamment les conditions suivantes doivent être respectées :

1° la personne qui reçoit les soins ou le service consent à ce qu’il lui soit dispensé à distance;

2° il ne requiert pas que la personne qui le dispense et celle qui le reçoit soient en présence l’une de l’autre, notamment parce qu’il implique un examen ou un soutien qui ne peuvent être offerts à distance;

3° un plan de contingence en cas de problèmes avec les technologies utilisées pour la dispensation du service a été élaboré;

4° un suivi en présence peut être offert à la personne qui le reçoit.

Il s’agit en effet d’une situation complexe qui requiert de prendre en considération plusieurs éléments, notamment : l’évaluation de la dysphagie à distance, la collaboration avec les titulaires d’une technique en diététique en contexte de nutrition clinique ainsi que le recours aux agences de placement.

Évaluation de la dysphagie à distance

De manière générale, l’évaluation de la dysphagie à distance n’est pas une pratique recommandée par l’ODNQ, toutefois cela n’est pas interdit. Les personnes qui dispensent des soins de santé, dont les diététistes-nutritionnistes, se questionnent parfois sur le déroulement d’une évaluation de la capacité de déglutition à distance dans un contexte de pénurie de personnel professionnel apte à l‘évaluer (médecins, diététistes-nutritionnistes, ergothérapeutes, orthophonistes) ou lors d’épisode de maladies infectieuses (p. ex. COVID-19).

Pistes de réflexion

Pour chaque situation, il faut considérer le jugement professionnel de la ou du diététiste-nutritionniste, les risques et les bénéfices pour la personne à évaluer, et la capacité à pallier les limites de l’intervention à distance. Il revient à chaque diététiste-nutritionniste de déterminer, en partenariat avec la patiente ou le patient, si ce moyen lui permet d’assurer la qualité et la sécurité de son intervention. En tout temps, les diététistes-nutritionnistes doivent s’assurer de posséder toutes les données nécessaires afin de procéder à l’évaluation nutritionnelle et de déterminer le plan de traitement nutritionnel. Dans certaines situations, la ou le diététiste-nutritionniste pourrait juger inadéquat de réaliser l’évaluation à distance (p. ex. pour certains patients et patientes peu connus, pour la patientèle présentant des troubles cognitifs ou de communication, etc.). Il importe que les gestionnaires respectent ce jugement clinique pour assurer la sécurité de la patientèle. Également, il est important que tous les éléments de la démarche clinique soient consignés dans la note au dossier.

Lorsqu’une ou un diététiste-nutritionniste et la personne à évaluer déterminent que l’évaluation de la dysphagie à distance comporte plus de bénéfices que de risques, plusieurs éléments doivent être considérés :

Avant la séance :

• La plateforme utilisée pour la télépratique permet-elle d’assurer la confidentialité des données ?
  • Voici une question de notre FAQ à ce sujet : https://odnq.org/membres/questions-liees-a-la-pratique/?search=quelles+plateformes&question_primary_category=
  • Outil d’aide à la décision – télépratique et gestion des dossiers numériques
• La vitesse internet et la qualité de l’audio sont-elles adéquates ?
• La réussite de l’évaluation est-elle compromise par des obstacles ? Si oui, lesquels et quels moyens seront utilisés y remédier ?
• Quel matériel sera requis pour l’évaluation (liquides, aliments, etc.) et qui sera responsable pour la préparation ?
• Une personne accompagnatrice sera-t-elle présente auprès du patient ou de la patiente lors de l’évaluation en télépratique? Quel sera son rôle? Une rencontre avant l’évaluation sera requise pour préciser le déroulement de l’évaluation.

Pendant la séance :

• Le consentement de la personne à évaluer a-t-il été obtenu ? La discussion devrait inclure les risques liés à l’obtention et à la divulgation de renseignements sur la santé par vidéoconférence ainsi que sur les risques et les limites des interventions en télépratique.
• Les mesures de sécurité au cas où une urgence technologique (p. ex. quoi faire en cas d’interruption de la communication) ou clinique (p. ex. détresse respiratoire, étouffement) surviendrait pendant la séance sont-elles prévues et communiquées ? Il est de la responsabilité des diététistes-nutritionnistes de s’assurer que de telles mesures sont en place avant de procéder à l’évaluation et d’en informer la personne à évaluer.
• L’examen de la déglutition par vidéoconférence permet-il de recueillir toutes les données nécessaires à la détermination du plan de traitement nutritionnel ?

Collaboration avec les titulaires d’une technique en diététique en contexte de nutrition clinique

Les techniciennes et techniciens en diététique peuvent s’impliquer et collaborer avec les diététistes‑nutritionnistes à plusieurs des étapes de la démarche clinique. L’évaluation et la détermination du plan de traitement nutritionnel requièrent toutefois les compétences spécifiques des  diététistes-nutritionnistes. Les diététistes‑nutritionnistes sont en tout temps responsables des interventions menant à la détermination et à la modification du plan de traitement nutritionnel.

Dans un contexte de dysphagie, les techniciennes et techniciens en diététique peuvent :

• Effectuer le dépistage au moyen d’un outil validé : Savoir reconnaître les personnes présentant des signes cliniques de dysphagie et les référer vers une ou un professionnel de la santé habilité à évaluer la dysphagie.
• Collaborer à l’évaluation nutritionnelle : Participer à la collecte de données et les colliger de façon structurée afin de faciliter la prise en charge par les diététistes-nutritionnistes.
• Participer à la mise en œuvre d’un plan de traitement nutritionnel : Adapter les textures et les consistances selon les recommandations établies par la ou le diététiste-nutritionniste et collaborer avec le service alimentaire pour la mise en œuvre du plan de traitement nutritionnel.
• Participer au suivi nutritionnel : Recueillir les données jugées pertinentes par le ou la diététiste‑nutritionniste pour la surveillance et le suivi du plan de traitement nutritionnel. Vérifier que la texture des aliments servis et la consistance des liquides épaissis sont adéquates, apporter les modifications au besoin et rapporter tout écart de qualité aux diététistes-nutritionnistes et au service alimentaire.

Des travaux portant sur la contribution des titulaires d’une technique en diététique en nutrition clinique sont en cours à l’ODNQ. Un outil sera bientôt publié afin de mettre en lumière les meilleures pratiques de collaboration entre les diététistes-nutritionnistes et les techniciennes et techniciens en diététique.

Recours à une ou un diététiste-nutritionniste hors installation ou à une agence de placement

Considérant que l’évaluation de la dysphagie requiert la prise en charge d’une personne avec de la dysphagie et le suivi du plan traitement nutritionnel établi, le recours à une ou un diététiste-nutritionniste de l’externe peut poser certaines contraintes et risques.

Pistes de réflexion

• Est-ce que les diététistes-nutritionnistes de l’agence auront accès aux données nécessaires à leur évaluation dans le dossier médical ?
• Qui sera la personne responsable de consigner l’évaluation au dossier médical ?
• Est-ce que les diététistes-nutritionnistes de l’agence assureront le suivi dans ce contexte ? Si oui, de quelle manière?

Conclusion

L’évaluation de la dysphagie à distance n’est pas une pratique recommandée par l’ODNQ, mais elle n’est pas interdite. L’ODNQ est d’avis qu’un tel moyen devrait uniquement être utilisé lorsqu’aucune autre alternative n’est envisageable et qu’il présente davantage de bénéfices que d’inconvénients pour la personne à évaluer. Il incombe aux diététistes-nutritionnistes de déterminer la pertinence de l’évaluation de la dysphagie en télépratique pour chaque situation qui le requiert, d’évaluer ses aptitudes à fournir des services de qualité par ce moyen et d’adapter son évaluation et ses interventions afin d’assurer la qualité de ses soins et la sécurité du patient.

Les diététistes-nutritionnistes ne peuvent utiliser le titre de psychothérapeute ni pratiquer la psychothérapie, à moins de détenir un permis de psychothérapeute délivré par l’Ordre des psychologues du Québec.

En effet, depuis 2012, le titre de psychothérapeute tout comme l’activité de la psychothérapie sont réservés par la loi.

Quelles sont les personnes éligibles au permis de psychothérapeute ?

En vertu de l’article 187.1 du Code des professions (chapitre C-26), nul ne peut exercer la psychothérapie, ni utiliser le titre de psychothérapeute ni un titre ou une abréviation pouvant laisser croire qu’il l’est, s’il n’est pas :

• Membre du Collège des médecins du Québec;
• Membre de l’Ordre des psychologues du Québec;
• Membre de l’Ordre professionnel des conseillers et conseillères d’orientation du Québec, de l’Ordre professionnel des criminologues du Québec, de l’Ordre professionnel des ergothérapeutes du Québec, de l’Ordre professionnel des infirmières et infirmiers du Québec, de l’Ordre professionnel des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec, de l’Ordre professionnel des sexologues du Québec ou de l’Ordre professionnel des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec ET titulaire du permis de psychothérapeute.

Quelles activités constituent de la psychothérapie?

L’article 187.1 du Code définit quant à lui la psychothérapie comme suit :

« La psychothérapie est un traitement psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations comportementales ou pour tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse psychologique qui a pour but de favoriser chez la cliente ou le client des changements significatifs dans son fonctionnement cognitif, émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé. Ce traitement va au-delà d’une aide visant à faire face aux difficultés courantes ou d’un rapport de conseillères ou conseils ou de soutien. »

Les diététistes-nutritionnistes doivent donc éviter d’exercer ces activités, à moins d’être légalement habilité à le faire.

Quelles interventions de soutien sont permises aux diététistes-nutritionnistes?

Comme le rapport à l’alimentation et les habitudes alimentaires sont influencés par différents facteurs psychosociaux, la frontière entre la pratique professionnelle de la nutrition et de la psychothérapie est parfois mince. Les diététistes-nutritionnistes doivent donc faire preuve de vigilance afin de ne pas outrepasser leurs limites.

Bien qu’elles s’en rapprochent, certaines interventions de soutien ne constituent pas de la psychothérapie au sens de la loi. Ces interventions peuvent être effectuée par les diététistes-nutritionnistes. Elles sont définies par le Règlement sur le permis de psychothérapeute et incluent notamment :

• La rencontre d’accompagnement : Vise à soutenir la personne par des rencontres, qui peuvent être régulières ou ponctuelles, permettant à la personne de s’exprimer sur ses difficultés. Dans un tel cadre, la professionnelle ou le professionnel ou l’intervenante ou l’intervenant peut prodiguer des conseils ou faire des recommandations.
• L’intervention de soutien : Vise à soutenir la personne dans le but de maintenir et de consolider les acquis et les stratégies d’adaptation en ciblant les forces et les ressources dans le cadre de rencontres ou d’activités régulières ou ponctuelles. Cette intervention implique notamment de rassurer, prodiguer des conseils et fournir de l’information en lien avec l’état de la personne ou encore la situation vécue.
• L’éducation psychologique : Vise un apprentissage par l’information et l’éducation de la personne. Elle peut être utilisée à toutes les étapes du processus de soins et de services. Il s’agit de l’enseignement de connaissances et d’habiletés spécifiques visant à maintenir et à améliorer l’autonomie ou la santé de la personne, notamment à prévenir l’apparition de problèmes de santé ou sociaux incluant les troubles mentaux ou la détérioration de l’état mental. L’enseignement peut porter par exemple sur la nature de la maladie physique ou mentale, ses manifestations, ses traitements y incluant le rôle que peut jouer la personne dans le maintien ou le rétablissement de sa santé et aussi sur des techniques de gestion de stress, de relaxation ou d’affirmation de soi.
• Le coaching : Vise l’actualisation du potentiel, par le développement de talents, ressources ou habiletés d’une personne qui n’est ni en détresse, ni en souffrance, mais qui exprime des besoins particuliers en matière de réalisation personnelle ou professionnelle.
• L’intervention de crise : Consiste en une intervention immédiate, brève et directive qui se module selon le type de crise, les caractéristiques de la personne et celles de son entourage. Elle vise à stabiliser l’état de la personne ou de son environnement en lien avec la situation de crise. Ce type d’intervention peut impliquer l’exploration de la situation et l’estimation des conséquences possibles, par exemple, le potentiel de dangerosité, le risque suicidaire ou le risque de décompensation, le désamorçage, le soutien, l’enseignement de stratégies d’adaptation pour composer avec la situation vécue ainsi que l’orientation vers les services ou les soins les plus appropriés aux besoins.

Distinguer les services rendus à titre de diététiste-nutritionniste et ceux rendus à titre de psychothérapeute

Lorsqu’applicable, les diététistes-nutritionnistes qui détiennent également le titre de psychothérapeute doivent bien faire la distinction entre leurs interventions en nutrition et leurs interventions en psychothérapie afin de ne pas susciter de confusion du public. Similairement, il faudra distinguer les deux types de services rendus lors de l’émission de reçus pour fin d’assurance afin que la personne puisse obtenir son remboursement.

L’ODNQ agit-il pour que la profession de diététiste-nutritionniste soit ajoutée à la liste de celles admissibles au permis de psychothérapeute?

L’ODNQ reconnait la plus-value pour le public que représenterait la possibilité pour les diététistes-nutritionnistes d’utiliser la psychothérapie comme outil additionnel dans le cadre de certaines interventions nutritionnelles, notamment celles en lien avec le trouble des conduites alimentaires. L’ODNQ demeure à l’affût de toutes opportunités d’élargissement des pratiques professionnelles pouvant améliorer les soins offerts au public.

Pour aller plus loin, consulter notre chronique juridique L’« alimentation pleine conscience » et l’« alimentation intuitive » : où se trouve la frontière avec la psychothérapie ? »

L’administration de l’alimentation entérale (incluant l’irrigation et l’hydratation le cas échéant) est considérée comme un soin invasif. Dans une école ou dans un autre milieu de vie substitut temporaire la personne qui administre l’alimentation entérale doit :

• avoir fait l’apprentissage de ce soin auprès d’une personne professionnelle habilitée d’un établissement;
• être supervisé la première fois qu’elle administre l’alimentation entérale et jusqu’à la maîtrise des compétences requises, par une personne professionnelle habilitée d’un établissement
• être autorisée à administrer l’alimentation entérale par une personne professionnelle habilitée
• respecter les règles de soins en vigueur
• avoir accès à une personne professionnelle habilitée en vue d’une intervention rapide

Contrairement à d’autres lieux, la formation de 14 heures n’est pas exigée au personnel éducateur. Les diététistes-nutritionnistes sont donc appelés à offrir la formation et le soutien requis afin de s’assurer que le personnel éducateur et enseignant ait les bonnes techniques, offre des soins sécuritaires et se sent en confiance pour offrir les soins. D’ailleurs, ces milieux apprécient fortement le soutien offert par les diététistes-nutritionnistes qui se déplacent dans les milieux de garde et les écoles pour faire l’enseignement et la formation en lien avec l’administration de l’alimentation entérale.

Lors de l’enseignement auprès d’une patientèle avec une alimentation entérale, les diététistes-nutritionnistes peuvent être appelées à administrer des médicaments pour assurer une compréhension adéquate et une exécution sécuritaire par la patiente ou le patient, cela s’inscrit donc dans le cadre du champ d’exercice. Comme les diététistes-nutritionnistes sont habilités à administrer des médicaments dans un contexte de nutrition entérale, elles et ils peuvent également en faire l’enseignement en CPE ou dans d’autres milieux visés par la règle de soins.

Pour plus d’informations sur les activités de soins confiées, veuillez consulter la page du MSSS dédiée à ce sujet.

Oui, dans les situations prévues aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions et au Règlement sur l’exercice des activités décrites aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions les diététistes-nutritionnistes peuvent confier une activité de soins pour laquelle elles et ils sont habilitée, pensons notamment à la nutrition entérale dans les milieux visés. Les diététistes-nutritionnistes qui décident de confier une telle activité doivent s’assurer que la condition de santé de la personne permet de confier l’activité de soins à une aide soignante ou un aide-soignant et que cette personne respecte les conditions de formation et d’exercice.

Pour plus d’informations sur les activités de soins confiées, veuillez consulter la page du MSSS dédiée à ce sujet.

Les articles 39.7 et 39.8 du Code des professions permettent à une aide-soignante ou un aide-soignant l’exercice de ces activités. Une aide-soignante ou un aide-soignant est une personne qui n’est pas une personne professionnelle habilité à exercer des activités de soins invasifs et à administrer des médicaments. Une aide-soignante ou un aide-soignant peut également être une personne professionnelle de la santé, mais qui n’est pas autorisée à effectuer les activités de soins visées.

Ainsi, les diététistes-nutritionnistes qui exercent les activités visées aux articles 39.7 et 39.8 du Code des professions sont considérés comme des aides-soignantes et aides-soignants lorsqu’elles et ils ne sont pas habilitée à poser ces activités. Dans ce contexte, les diététistes-nutritionnistes doivent respecter les lieux, cas et contexte applicables. De même, des conditions s’appliquent pour exercer ces activités, notamment d’avoir réussi une formation obligatoire reconnue de 14 heures.

Oui, cela fait partie du champ d’exercice de la profession et est afférent aux activités réservées des diététistes-nutritionnistes par le Code des professions. Les agents épaississants et produits pré-épaissis ne constituent pas des médicaments couverts par la RAMQ, toutefois la prescription de ces agents et produits pré-épaissis peut comporter des avantages pour la patientèle : l’adhésion au traitement, la collaboration avec la pharmacienne ou le pharmacien ou même des avantages financiers (assurances privés, impôts). Certains programmes de santé destinés aux communautés autochtones offrent également la couverture des agents épaississants et produits pré-épaissis.

Comme pour toutes activités professionnelles, cette prescription doit découler d’une évaluation nutritionnelle complète comprenant l’évaluation des contre-indications et des interactions nutritionnelles et médicamenteuses. À titre d’exemple, nous vous invitons à consulter cet avis produit par l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada.

Oui. Selon le cahier explicatif de la Loi no 90 : Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé : « L’activité qui consiste à effectuer un prélèvement sanguin par ponction capillaire (…) n’est pas réservée. »

Comme il s’agit d’une activité que la patientèle exécute elle-même régulièrement, il convient de la déréglementer au même titre que les autosoins. De plus, la ponction capillaire ne comporte pas un niveau de lésion ou de risque de préjudice justifiant qu’on la réserve à un corps professionnel.

Rappelons que dans le cadre légal actuel, uniquement les médecins, les dentistes et les vétérinaires peuvent établir un diagnostic. Ainsi, les diététistes-nutritionnistes procédant à des tests par ponction capillaire peuvent contribuer au dépistage d’une maladie et au suivi du plan de traitement nutritionnel, mais ne peuvent pas diagnostiquer une maladie.