Est-ce que les diététistes-nutritionnistes peuvent effectuer une évaluation spécifique visant à répondre à un motif de consultation ou est-ce qu’une évaluation nutritionnelle complète doit toujours être effectuée?

Oui, sous certaines conditions :

• L’ODNQ recommande que les changements (ajout ou correction) apportés à une note d’un dossier clinique soient datés et signés (ou paraphés) ou authentifiés dans le cas de dossiers électroniques.
• La note initiale ne doit pas être supprimée ou rendue illisible lors de la modification d’un dossier. Il doit s’agir d’une note complémentaire lisible faisant suite à la note initiale.

L’exercice en collaboration peut mener, selon l’organisation des soins et le contexte clinique, à l’élaboration d’une note au dossier conjointe. Si une note au dossier conjointe doit être corrigée, l’ensemble des intervenantes et intervenants impliqués doit être consulté et doit consentir à la modification.

Les données brutes peuvent être détruites lorsqu’elles ont été interprétées par les diététistes-nutritionnistes et que cette interprétation a été notée dans le dossier. Dans certaines situations, les diététistes-nutritionnistes peuvent toutefois juger pertinent de conserver les données brutes. Dans ce cas, les données brutes doivent être versées au dossier en même temps que la note qui présente l’interprétation de ces données. Les diététistes-nutritionnistes devraient s’abstenir de verser au dossier des données brutes qui pourraient mener à une fausse interprétation ou être employées de manière erronée.

Les données brutes ne doivent pas être conservées dans un dossier parallèle. La tenue d’un dossier parallèle n’est pas permise pour des raisons de sécurité, de confidentialité, de continuité et d’intégrité des données.

Il n’est pas nécessaire d’imprimer systématiquement tous les courriels pour les verser au dossier. Toutefois, il est obligatoire d’indiquer dans le dossier qu’un échange par courriel a eu lieu. Une note résumant le contenu et le motif de l’échange est suffisante. Par exemple, si plusieurs courriels sont échangés avec le personnel infirmier au sujet d’une résidente ou un résident, il est acceptable de rédiger une note synthèse plutôt que d’imprimer chaque courriel.

Ce même principe s’applique aux échanges téléphoniques : une note au dossier résumant les points discutés doit également être rédigée.

Lorsque la consultation concerne une personne pour laquelle la diététiste n’est pas impliquée dans le dossier, il n’est alors pas nécessaire de rédiger une note au dossier. Il est toutefois essentiel d’avoir une trace que cette consultation a eu lieu dans le dossier clinique. Cela peut par exemple être réalisé via une note de la coordonnatrice ou du coordonnateur clinique suite à une rencontre de soutien clinique. Cette note doit clairement indiquer que la ou le diététiste-nutritionniste a été consultée, et les recommandations fournies doivent y être consignées.

Cependant, lorsque la ou le diététiste-nutritionniste est impliqué dans le dossier de la personne pour laquelle elle est consultée, la ou le diététiste-nutritionniste doit alors rédiger une note au dossier, et ce, même si une coordonnatrice ou un coordonnateur clinique rédige une note.

Il est également important de rappeler, que lors de telles consultations, les diététistes-nutritionnistes doivent se limiter à donner des recommandations générales basées uniquement sur les informations transmises par l’intervenante ou l’intervenant. Il revient aux diététistes-nutritionnistes d’utiliser leur jugement clinique afin de déterminer si les données nécessaires afin d’élaborer des recommandations sont disponibles, ou bien si une évaluation auprès de la patiente ou du patient est requise.

Selon la Loi sur l’assurance maladie, la production de la carte d’assurance maladie ne peut être exigée qu’à des fins liées à la prestation de services ou à la fourniture de biens ou de ressources en matière de santé ou de services sociaux dont le coût est assumé par le gouvernement. Les honoraires des consultations en nutrition en pratique privé ne font pas actuellement partie des services couverts par le régime d’assurance maladie du Québec.

Par conséquent, la carte d’assurance maladie ne peut être utilisée qu’à des fins d’identification. Si le numéro d’assurance maladie est ainsi recueilli, la personne devrait toutefois avoir préalablement consenti à ce partage d’information la concernant.

Oui, il est possible d’utiliser un formulaire numérique préformaté pour la rédaction de notes au dossier. Toutefois, ces outils ne doivent pas restreindre l’autonomie et l’indépendance professionnelle. Ils doivent être adaptés aux besoins et à la pratique des diététistes-nutritionnistes et s’assurer qu’ils répondent aux normes de rédaction de la note au dossier.

Les diététistes-nutritionnistes peuvent utiliser le support papier ou numérique pour la tenue de leurs dossiers. Toutefois, un seul dossier par personne doit être constitué et maintenu, peu importe le support utilisé.

Les exigences de l’ODNQ à l’égard du dossier numérique sont équivalentes à celles du dossier papier, notamment en ce qui concerne le respect de la confidentialité, de l’intégrité et de l’exactitude des informations; l’identification des professionnelles et professionnels et la conservation ainsi que la destruction des informations qu’il contient.

Le dossier numérique doit pouvoir être transféré dans un format utilisable par la personne qui le reçoit. La Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information prévoit que « nul n’est tenu d’accepter de recevoir un document sur un autre support que le papier ou au moyen d’une technologie dont il ne dispose pas ». Il est donc recommandé de prévoir que le logiciel utilisé pour la tenue de dossiers permette l’impression des documents sur papier.

Les dossiers professionnels peuvent être conservés au moyen de la technologie en vertu de la Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information. Les dossiers originaux sur support papier pourront être détruits à condition que le transfert respecte les conditions suivantes :

1. L’information n’a pas été altérée et a été maintenue dans son intégralité ;
2. Le support d’information choisi ainsi que l’outil nécessaire pour conserver le dossier numérisé assure sa stabilité et sa pérennité.

Selon l’article 2.07 du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, « Le diététiste doit signer ou parapher toute inscription ou tout rapport qu’il introduit dans un dossier de sa société ou de son employeur. » Le numéro de permis n’est donc pas obligatoire, mais il peut s’agir d’une bonne pratique de l’indiquer lors de la signature.

Activités autorisées:

Les ordonnances individuelles faite par les diététistes-nutritionnistes (prescription de micronutriments, macronutriments, analyses de laboratoires, etc.), doivent contenir le numéro d’inscription RAMQ ET le numéro de permis.