Est-il possible de corriger une note au dossier?

Les données brutes peuvent être détruites lorsqu’elles ont été interprétées par les diététistes-nutritionnistes et que cette interprétation a été notée dans le dossier. Dans certaines situations, les diététistes-nutritionnistes peuvent toutefois juger pertinent de conserver les données brutes. Dans ce cas, les données brutes doivent être versées au dossier en même temps que la note qui présente l’interprétation de ces données. Les diététistes-nutritionnistes devraient s’abstenir de verser au dossier des données brutes qui pourraient mener à une fausse interprétation ou être employées de manière erronée.

Les données brutes ne doivent pas être conservées dans un dossier parallèle. La tenue d’un dossier parallèle n’est pas permise pour des raisons de sécurité, de confidentialité, de continuité et d’intégrité des données.

Il n’est pas nécessaire d’imprimer systématiquement tous les courriels afin de les inclure au dossier. Il est toutefois obligatoire de consigner au dossier qu’un échange par courriel a eu lieu, mais il est possible de faire une note résumant le motif de l’échange. Par exemple, lors d’un échange de plusieurs courriels avec une infirmière concernant un résident vous pouvez effectivement faire une note résumée au lieu d’imprimer plusieurs pages de courriels. C’est le même principe qui s’applique pour les échanges téléphoniques pour lesquels une note résumant les éléments discutés doit être consignée au dossier.

Lorsque la consultation concerne un patient pour lequel la diététiste n’est pas impliquée dans le dossier, il n’est alors pas nécessaire de rédiger une note au dossier. Il est toutefois essentiel d’avoir une trace que cette consultation a eu lieu dans le dossier du patient. Cela peut par exemple être réalisé via une note de la coordonnatrice clinique suite aux rencontres de soutien clinique. Dans cette note, il devra être clair que la diététiste a été consultée et les recommandations devront être consignées.

Cependant, lorsque la diététiste est impliquée dans le dossier d’un patient pour lequel elle est consultée, elle doit alors rédiger une note au dossier du patient, et ce même si la coordonnatrice clinique rédige une note suite à la rencontre.

Il est également important de rappeler, que lors des consultations la diététiste doit se limiter à donner des recommandations générales basées sur les informations transmises pas l’intervenant qui la consulte. Il revient à la diététiste d’utiliser son jugement clinique afin de déterminer si elle détient les données nécessaires afin d’élaborer des recommandations, ou bien si elle doit d’abord procéder à une évaluation auprès du patient.

Selon la Loi sur l’assurance maladie, la production de la carte d’assurance maladie ne peut être exigée qu’à des fins liées à la prestation de services ou à la fourniture de biens ou de ressources en matière de santé ou de services sociaux dont le coût est assumé par le gouvernement. Les honoraires des consultations en nutrition en pratique privé ne font pas actuellement partie des services couverts par le régime d’assurance maladie du Québec.

Par conséquent, la carte d’assurance maladie ne peut être utilisée qu’à des fins d’identification du patient. Si le NAM est ainsi recueilli, le patient devrait toutefois avoir préalablement consenti à ce partage d’information le concernant.

Oui, il est possible d’utiliser un formulaire numérique préformaté pour la rédaction de notes au dossier. On doit alors s’assurer que le formulaire réponde à toutes les normes de rédaction de la note au dossier.

Les diététistes-nutritionnistes peuvent utiliser le support papier ou numérique pour la tenue de leurs dossiers. Cependant, vous devez constituer et maintenir un seul dossier par patient/client.

Les exigences de l’ODNQ à l’égard du dossier numérique sont équivalentes à celles du dossier papier, notamment en ce qui concerne le respect de la confidentialité, de l’intégrité et de l’exactitude des informations; l’identification des professionnels et la conservation ainsi que la destruction des informations qu’il contient.

Le dossier numérique doit pouvoir être transféré dans un format utilisable par la personne qui le reçoit. La Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information prévoit que « nul n’est tenu d’accepter de recevoir un document sur un autre support que le papier ou au moyen d’une technologie dont il ne dispose pas ». Il est donc recommandé de prévoir que le logiciel utilisé pour la tenue des dossiers permette l’impression des documents sur papier.

Vos dossiers professionnels peuvent être conservés au moyen de la technologie en vertu de la Loi concernant le cadre juridique des technologies de l’information. Les dossiers originaux sur support papier pourront être détruits à condition que le transfert respecte les conditions suivantes :

1. L’information n’a pas été altérée et a été maintenue dans son intégralité ;
2. Le support d’information choisi ainsi que l’outil nécessaire pour conserver le dossier numérisé assure sa stabilité et sa pérennité.

• Obtenir l’autorisation pour utiliser les courriels auprès de la personne à laquelle on offre des services ;
• Informer cette personne des avantages et risques liés à cette utilisation (mauvais destinataire, interception par un tiers non désiré) ;
• Prendre des actions préventives afin d’assurer que l’envoi s’effectue de manière sécuritaire :
  • Les informations confidentielles et les renseignements personnels sont contenus dans un document sécurisé par un de ces moyens :
    • Par un mot de passe ;
    • Par un chiffrement ;
  • Le mot de passe ou la clé de chiffrement sont fournis au destinataire par un autre moyen de communication ;
  • Le document est préférablement en format non modifiable ;
  • Dans le cas d’un envoi en réponse à un courriel reçu, selon la situation, on s’assure de bien choisir la fonction « répondre » plutôt que « répondre à tous » ;
• Déposer les courriels au dossier ;
• Documenter au dossier les actions préventives effectuées (identifiées plus haut), relatives à la transmission par courriel ;
• Déposer au dossier les informations liées à la transmission par courriel :
  • Mode de transmission convenu ;
  • Moyens pris pour assurer la confidentialité.

Selon le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, l’article 2.07 dit que « Le diététiste doit signer ou parapher toute inscription ou tout rapport qu’il introduit dans un dossier de sa société ou de son employeur. » Le numéro de permis n’est donc pas obligatoire, mais il peut s’agir d’une bonne pratique de l’indiquer lors de la signature.

Toutefois, depuis l’entrée en vigueur des activités autorisées, l’ordonnance individuelle faite par la diététiste-nutritionniste lorsqu’elle prescrit une vitamine, un minéral ou une formule nutritive, doit contenir son numéro d’inscription RAMQ ET son numéro de permis.