Est-il obligatoire d’indiquer les abréviations Dt.P., P.Dt. ou R.D. lors de la signature d’une note, d’un rapport ou de tout autre document lié à l’exercice de la profession?

La signature électronique est « une marque conservée sur un support électronique » qu’une personne utilise pour signer un document. On comprend qu’il s’agit d’une définition générique qui englobe une grande variété de situations : en inscrivant mon nom à la fin d’un courriel, en cliquant sur un bouton « J’accepte », ou « en saisissant mon nom dans un fichier PDF sous la section “signature”, je signe en fait électroniquement. » (Guilman, 2017)

La signature numérisée (ou scannée), quant à elle, est une image d’une signature manuscrite prise par un numériseur, et qui peut ensuite être copiée-collée ou utilisée dans tout type de documents. (Guilman, 2017)

La signature numérique, finalement, est un « procédé d’identification du signataire d’un document électronique, basé sur l’utilisation d’un algorithme de chiffrement, qui permet de vérifier l’intégrité du document et d’en assurer la non-répudiation » (Guilman, 2017). La signature numérique est la forme de signature électronique la plus sécurisée.

Toutes les notes, peu importe le support, doivent être signées ou paraphées par les diététistes-nutritionnistes. La signature doit être suivie du titre professionnel ou de l’abréviation, et de la date où la note a été rédigée. Selon le niveau de protection de l’identité requis, le niveau de confidentialité des données et la disponibilité des outils technologiques, les diététistes-nutritionnistes doivent choisir le procédé de signature le plus approprié.

Pour plus d’information à ce sujet, veuillez consulter cette fiche du Collège des médecins du Québec.

L’ODNQ recommande que les notes au dossier des stagiaires soient contresignées par la ou le diététiste-nutritionniste qui supervise. Toutefois, dans certaines situations, cela n’est pas toujours possible. Dans ce cas, il est recommandé que les stagiaires signent en indiquant clairement leur statut de stagiaire et en apposant le nom de la ou du diététiste-nutritionniste qui les supervise, afin que l’équipe de soins puisse communiquer avec la ou le diététiste-nutritionniste au besoin. Il est important de se rappeler que les superviseures et superviseurs assurent l’encadrement des stagiaires et doivent donc être disponibles dans un court délai et doivent assurer des soins nutritionnels de qualité auprès de la patientèle.

Les diététistes-nutritionnistes doivent également respecter les politiques et procédures en vigueur à cet effet dans l’établissement dans lequel elles et ils exercent, le cas échéant.

Les stagiaires n’ont pas de permis temporaire, mais détiennent une attestation confirmant leur inscription au Registre des stagiaires de l’Ordre.

La tenue de dossier s’applique à l’ensemble diététistes-nutritionnistes, peu importe leur secteur d’activité. En vertu du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, les diététistes-nutritionnistes doivent tenir, à l’endroit où elles et ils exercent, un dossier pour chaque patiente, patient, cliente et client.

Il peut s’agir de consigner des interventions nutritionnelles, ou encore des informations pertinentes aux services rendus (p. ex. en gestion des services alimentaires).

Dossier central : Ce dossier correspond à celui de la patiente ou du patient. De façon générale, en vertu de l’article 2.01 du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes la ou le diététiste-nutritionniste « doit tenir, à l’endroit où il exerce sa profession, un dossier pour chacun de ses clients ». Dans le contexte d’un établissement de santé au sens de la Loi sur les services de santé et services sociaux, l’établissement a l’obligation de tenir un tel dossier « sur chacun des patients qui en obtient des services » ; ce dossier étant assimilé à celui du diététiste-nutritionniste aux fins du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes.

Dossier satellite : Il s’agit d’une partie du dossier central qui a été extraite momentanément. Ce type de dossier n’est pas un dossier distinct du dossier central, mais bien une composante de celui-ci. Une note apparaissant au dossier central doit indiquer la présence du dossier satellite.

Dossier parallèle : Il s’agit d’un dossier distinct du dossier central. Il n’y a pas de traces de son existence au dossier central. Bien souvent, ce type de dossier correspond à celui qui est constitué de façon autonome par une professionnelle ou un professionnel, qui décide de le conserver indépendamment de celui de l’établissement.

Le dossier parallèle est à proscrire pour des raisons de sécurité, de confidentialité, de continuité et d’intégrité des données.

Cependant, la prise de notes en format brouillon ou d’aide-mémoire est tolérée, mais ces notes doivent être retranscrites au dossier central pour assurer la continuité des soins et pour respecter les principes d’une tenue de dossier de qualité, optimale et sécuritaire. Ces documents doivent être conservés de manière à protéger leur caractère confidentiel. Ils devraient également être détruits dès que les informations qu’ils contiennent ont été consignées au dossier de la patiente ou du patient.

L’information qui se retrouve dans le dossier clinique (dossier central) d’une patiente ou d’un patient lui appartient. Ainsi, la patientèle a des droits d’accès, de modification et de reproduction sur son dossier à certaines conditions. L’établissement de santé doit être en mesure de répondre à ses demandes et de lui communiquer, s’il y a lieu, l’intégralité du dossier clinique. En présence de dossiers parallèles, l’établissement ne pourra donner suite en totalité à la demande de la patiente ou du patient.

Une copie d’une note au dossier n’est pas considérée comme un dossier parallèle, car ce n’est pas un dossier distinct, mais une copie. Cependant, il est déconseillé de garder des copies de notes au dossier, car ce n’est pas une bonne pratique.

En revanche, si une ou un diététiste-nutritionniste doit conserver des copies de ses notes, pour des raisons justifiables, les consignes suivantes doivent être respectées:

1. Il faut s’assurer que la confidentialité des copies papier ainsi que les copies numériques de notes au dossier soit respectée. Par exemple, les copies papier doivent être conservées dans un local ou un meuble auquel le public n’a pas librement accès ;
2. Si une erreur s’est produite lors de la consignation de la note originale, il faut s’assurer de corriger la note originale ainsi que la copie ;
3. Il faut faire attention à l’utilisation des copies de notes au dossier. Lors de réévaluations ou de suivis, la ou le diététiste-nutritionniste ne peut pas seulement se fier aux copies de ses notes, mais doit pouvoir consulter le dossier clinique complet (dossier central) de la patiente ou du patient.

La note au dossier sert d’outil de communication auprès des autres personnes professionnelles et permet d’assurer un meilleur suivi clinique. Ainsi, elle doit être rédigée dans un délai raisonnable, soit pendant l’intervention ou immédiatement après. En réduisant au minimum les délais, vous pourrez consigner de manière plus fidèle le détail de l’intervention et mieux documenter les services professionnels rendus à une personne.

Le caractère raisonnable du délai peut toutefois varier en fonction de la clientèle. Par exemple, il ne sera pas le même pour une patientèle aux soins intensifs que pour une patientèle en soins à domicile, ou encore pour deux personnes dont les conditions sont respectivement stable et instable. Il y a donc une part de jugement professionnel qui s’applique, et quelques questions peuvent être posées quant au caractère raisonnable du délai :

• Est-ce que le délai occasionne un risque d’erreur?
• Y a-t-il un risque de perdre de l’information?
• Est-ce que cela compromet le suivi que d’autres personnes doivent donner à la patiente ou au patient?
• Y a-t-il un risque de préjudice?

Si la note ne peut pas être rédigée immédiatement après l’intervention, il est recommandé de consigner une note brève indiquant que la ou le diététiste-nutritionniste est intervenu et qu’une note au dossier complète sera consignée ultérieurement. Lorsque la note tardive est consignée, elle doit préciser la date et l’heure, lorsque pertinentes, de l’intervention et de la rédaction; par exemple : Note rédigée le 20 juin 2021 à 9 h 30 à la suite d’une consultation effectuée le 19 juin 2021 à 16 h 30.

Quelques points légaux à retenir :

Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
2.03. Un diététiste doit tenir à jour chaque dossier jusqu’au moment où il cesse de rendre des services professionnels à la personne concernée par ce dossier.

Code de déontologie des diététistes
24. Le diététiste fait preuve, dans l’exercice de sa profession, d’une disponibilité et d’une diligence raisonnables.