Doit-on obligatoirement indiquer les abréviations Dt.P., P.Dt. ou R.D. pour que la signature soit légale?

Non, les abréviations ne sont jamais obligatoires et le titre non plus. Toutefois, dans un souci de clarté de communication, nous recommandons à nos membres d’indiquer leur titre ou leur abréviation professionnelle.

La signature électronique est « une marque conservée sur un support électronique » qu’une personne utilise pour signer un document. On comprend qu’il s’agit d’une définition générique qui englobe une grande variété de situations : en inscrivant mon nom à la fin d’un courriel, en cliquant sur un bouton « J’accepte », ou « en saisissant mon nom dans un fichier PDF sous la section “signature”, je signe en fait électroniquement. » (Guilman, 2017)

La signature numérisée (ou scannée), quant à elle, est une image d’une signature manuscrite prise par un numériseur, et qui peut ensuite être copiée-collée ou utilisée dans tout type de documents. (Guilman, 2017)

La signature numérique, finalement, est un « procédé d’identification du signataire d’un document électronique, basé sur l’utilisation d’un algorithme de chiffrement, qui permet de vérifier l’intégrité du document et d’en assurer la non-répudiation » (Guilman, 2017). La signature numérique est la forme de signature électronique la plus sécurisée.

Toutes les notes, peu importe le support, doivent être signées ou paraphées par nos membres. Il est recommandé que la signature soit suivie du titre professionnel ou de l’abréviation, et de la date où la note a été rédigée. Selon le niveau de protection de l’identité requis, le niveau de confidentialité des données et la disponibilité des outils technologiques, les diététistes-nutritionnistes doivent choisir le procédé de signature le plus approprié.

Consultez cette fiche qui résume bien les enjeux.

Nous recommandons que les notes au dossier des stagiaires soient contresignées par la superviseure, diététiste-nutritionniste. Dans certaines situations, ce n’est pas toujours possible. Dans ce cas, nous recommandons que les stagiaires signent en indiquant clairement leur statut de stagiaire et en apposant le nom de la diététiste-nutritionniste qui les supervise, afin que l’équipe de soin de communiquer avec celle-ci au besoin. Il est important de se rappeler que la superviseure assure l’encadrement des stagiaires, doit être disponible dans un court délai et doit assurer des soins nutritionnels de qualité auprès du patient.

De plus, nous vous conseillons de vérifier si votre établissement a une politique à cet effet.

Les stagiaires n’ont pas de permis temporaire, mais détiennent une attestation confirmant leur inscription au Registre des stagiaires de l’Ordre.

La tenue de dossier s’applique à toutes les diététistes-nutritionnistes, peu importe leur secteur d’activité. En vertu du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, vous devez tenir un dossier chaque fois que vous intervenez auprès d’un patient ou d’un client.

Il peut s’agir de consigner des interventions nutritionnelles, ou encore des informations pertinentes à vos services de consultation en gestion des services alimentaires, par exemple.

Dossier central : Ce dossier correspond à celui du patient. De façon générale, la diététiste-nutritionniste « doit tenir, à l’endroit où il exerce sa profession, un dossier pour chacun de ses clients ». Dans le contexte d’un établissement de santé au sens de la Loi sur les services de santé et services sociaux, l’établissement a l’obligation de tenir un tel dossier « sur chacun des patients qui en obtient des services » ; ce dossier étant assimilé à celui du diététiste-nutritionniste aux fins du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes.

Dossier satellite : Il s’agit d’une partie du dossier central qui a été extraite momentanément. Ce type de dossier n’est pas un dossier distinct du dossier central, mais bien une composante de celui-ci. Une note apparaissant au dossier central doit indiquer la présence du dossier satellite.

Dossier parallèle : Il s’agit d’un dossier distinct du dossier central. Il n’y a pas de traces de son existence au dossier central. Bien souvent, ce type de dossier correspond à celui qui est constitué de façon autonome par le professionnel, qui décide de le conserver indépendamment de celui de l’établissement.

Le dossier parallèle est à proscrire pour des raisons de sécurité, de confidentialité, de continuité et d’intégrité des données.

Cependant, la prise de notes en format brouillon ou d’aide-mémoire est tolérée, mais ces notes doivent être retranscrites au dossier central pour assurer la continuité des soins et pour respecter les principes d’une tenue de dossier de qualité, optimale et sécuritaire. Ces documents doivent être conservés de manière à protéger leur caractère confidentiel. Ils devraient également être détruits dès que les informations qu’ils contiennent ont été consignées au dossier de la patiente ou du patient.

L’information qui se retrouve dans le dossier médical (dossier central) d’une patiente ou d’un patient lui appartient. Ainsi, la patientèle a des droits d’accès, de modification, de reproduction, etc. sur son dossier à certaines conditions. L’établissement de santé doit être en mesure de répondre à ses demandes et de lui communiquer, s’il y a lieu, l’intégralité du dossier médical. En présence de dossiers parallèles, l’établissement ne pourra donner suite en totalité à la demande du patient.

Une copie de la note au dossier de la diététiste-nutritionniste n’est pas considérée comme un dossier parallèle, car ce n’est pas un dossier distinct, mais une copie. Cependant, il est déconseillé de garder des copies de notes au dossier, car ce n’est pas une bonne pratique.

En revanche, si une diététiste-nutritionniste doit conserver des copies de ses notes, pour des raisons justifiables, elle doit suivre ces consignes :

1. Il faut s’assurer que la confidentialité des copies papier ainsi que les copies numériques de notes au dossier soit respectée. Par exemple, les copies papier doivent être conservées dans un local ou un meuble auquel le public n’a pas librement accès ;
2. Si une erreur s’est produite lors de la consignation de la note originale, il faut s’assurer de corriger la note originale ainsi que la copie ;
3. Il faut faire attention à l’utilisation des copies de notes au dossier. Lors de réévaluations ou de suivis, la diététiste-nutritionniste ne peut pas seulement se fier aux copies de ses notes, mais doit être capable de consulter le dossier médical complet (dossier central) du patient.