Comment définit-on les signatures électronique, numérisée et numérique?

Toutes les notes, peu importe le support, doivent être signées ou paraphées par nos membres. Il est recommandé que la signature soit suivie du titre professionnel ou de l’abréviation, et de la date où la note a été rédigée. Selon le niveau de protection de l’identité requis, le niveau de confidentialité des données et la disponibilité des outils technologiques, les diététistes-nutritionnistes doivent choisir le procédé de signature le plus approprié.

Consultez cette fiche qui résume bien les enjeux.

Nous recommandons que les notes au dossier des stagiaires soient contresignées par la superviseure, diététiste-nutritionniste. Dans certaines situations, ce n’est pas toujours possible. Dans ce cas, nous recommandons que les stagiaires signent en indiquant clairement leur statut de stagiaire et en apposant le nom de la diététiste-nutritionniste qui les supervise, afin que l’équipe de soin de communiquer avec celle-ci au besoin. Il est important de se rappeler que la superviseure assure l’encadrement des stagiaires, doit être disponible dans un court délai et doit assurer des soins nutritionnels de qualité auprès du patient.

De plus, nous vous conseillons de vérifier si votre établissement a une politique à cet effet.

Les stagiaires n’ont pas de permis temporaire, mais détiennent une attestation confirmant leur inscription au Registre des stagiaires de l’Ordre.

La tenue de dossier s’applique à toutes les diététistes-nutritionnistes, peu importe leur secteur d’activité. En vertu du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, vous devez tenir un dossier chaque fois que vous intervenez auprès d’un patient ou d’un client.

Il peut s’agir de consigner des interventions nutritionnelles, ou encore des informations pertinentes à vos services de consultation en gestion des services alimentaires, par exemple.

Dossier central : Ce dossier correspond à celui du patient. De façon générale, la diététiste-nutritionniste « doit tenir, à l’endroit où il exerce sa profession, un dossier pour chacun de ses clients ». Dans le contexte d’un établissement de santé au sens de la Loi sur les services de santé et services sociaux, l’établissement a l’obligation de tenir un tel dossier « sur chacun des patients qui en obtient des services » ; ce dossier étant assimilé à celui du diététiste-nutritionniste aux fins du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes.

Dossier satellite : Il s’agit d’une partie du dossier central qui a été extraite momentanément. Ce type de dossier n’est pas un dossier distinct du dossier central, mais bien une composante de celui-ci. Une note apparaissant au dossier central doit indiquer la présence du dossier satellite.

Dossier parallèle : Il s’agit d’un dossier distinct du dossier central. Il n’y a pas de traces de son existence au dossier central. Bien souvent, ce type de dossier correspond à celui qui est constitué de façon autonome par le professionnel, qui décide de le conserver indépendamment de celui de l’établissement.

Le dossier parallèle est à proscrire pour des raisons de sécurité, de confidentialité, de continuité et d’intégrité des données.

Cependant, la prise de notes en format brouillon ou d’aide-mémoire est tolérée, mais ces notes doivent être retranscrites au dossier central pour assurer la continuité des soins et pour respecter les principes d’une tenue de dossier de qualité, optimale et sécuritaire. Ces documents doivent être conservés de manière à protéger leur caractère confidentiel. Ils devraient également être détruits dès que les informations qu’ils contiennent ont été consignées au dossier de la patiente ou du patient.

L’information qui se retrouve dans le dossier médical (dossier central) d’une patiente ou d’un patient lui appartient. Ainsi, la patientèle a des droits d’accès, de modification, de reproduction, etc. sur son dossier à certaines conditions. L’établissement de santé doit être en mesure de répondre à ses demandes et de lui communiquer, s’il y a lieu, l’intégralité du dossier médical. En présence de dossiers parallèles, l’établissement ne pourra donner suite en totalité à la demande du patient.

Une copie de la note au dossier de la diététiste-nutritionniste n’est pas considérée comme un dossier parallèle, car ce n’est pas un dossier distinct, mais une copie. Cependant, il est déconseillé de garder des copies de notes au dossier, car ce n’est pas une bonne pratique.

En revanche, si une diététiste-nutritionniste doit conserver des copies de ses notes, pour des raisons justifiables, elle doit suivre ces consignes :

1. Il faut s’assurer que la confidentialité des copies papier ainsi que les copies numériques de notes au dossier soit respectée. Par exemple, les copies papier doivent être conservées dans un local ou un meuble auquel le public n’a pas librement accès ;
2. Si une erreur s’est produite lors de la consignation de la note originale, il faut s’assurer de corriger la note originale ainsi que la copie ;
3. Il faut faire attention à l’utilisation des copies de notes au dossier. Lors de réévaluations ou de suivis, la diététiste-nutritionniste ne peut pas seulement se fier aux copies de ses notes, mais doit être capable de consulter le dossier médical complet (dossier central) du patient.

La note au dossier sert d’outil de communication auprès des autres professionnels et permet d’assurer un meilleur suivi clinique. Ainsi, elle doit être rédigée dans un délai raisonnable, soit pendant l’intervention ou immédiatement après. En réduisant au minimum les délais, vous pourrez consigner de manière plus fidèle le détail de l’intervention et mieux documenter les services professionnels rendus à un patient.

Le caractère raisonnable du délai peut toutefois varier en fonction de la clientèle. Par exemple, il ne sera pas le même pour une clientèle aux soins intensifs que pour une clientèle en soins à domicile, ou encore pour deux patients dont les conditions sont respectivement stable et instable. Il y a donc une part de jugement professionnel qui s’applique, et quelques questions peuvent être posées quant au caractère raisonnable du délai :

• Est-ce que le délai occasionne un risque d’erreur?
• Y a-t-il un risque de perdre de l’information?
• Est-ce que cela compromet le suivi que d’autres personnes doivent donner au patient?
• Y a-t-il un risque de préjudice?

Si la note ne peut pas être rédigée immédiatement après l’intervention, quelques mots indiquant que la diététiste-nutritionniste est intervenue et qu’elle consignera sa note au dossier ultérieurement devront être inscrits au dossier. Et lorsque la note tardive est consignée, elle doit préciser la date et l’heure, lorsque pertinentes, de l’intervention et de la rédaction; par exemple : Note rédigée le 20 juin 2021 à 9 h 30 à la suite d’une consultation effectuée le 19 juin 2021 à 16 h 30.

Quelques points légaux à retenir :

Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
2.03. Un diététiste doit tenir à jour chaque dossier jusqu’au moment où il cesse de rendre des services professionnels à la personne concernée par ce dossier.

Code de déontologie des diététistes
15. Le diététiste doit faire preuve, dans l’exercice de sa profession, d’une disponibilité et d’une diligence raisonnables.

Une note brève est une note peu détaillée. Elle sert à inscrire une intervention au dossier quand une diététiste-nutritionniste n’a pas le temps de faire une note complète. On doit la rédiger pour indiquer qu’un geste a été posé ou pour partager des informations essentielles à l’équipe de soin quand il n’est pas possible de rédiger une note complète adéquate dans les délais raisonnablement attendus. Dans la note brève, il faut indiquer que la note complète (évaluation, analyse, conclusion, plan, etc.) suivra.