Qu’est-ce qu’une note tardive? À quoi sert-elle? Quand doit-on la rédiger?

L’Ordre n’impose aucune méthodologie de tenue de dossiers précise. C’est le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes qui fait office d’exigences réglementaires. L’établissement ou l’employeur peut demander l’utilisation de certains formulaires spécifiques, tant que ceux-ci vous permettent de vous acquitter de vos obligations.

• Ne doit pas limiter l’autonomie et le jugement professionnel (ex. : priorisation de problèmes, clientèle vue, fréquence de suivi, type de recommandations effectuées);
• Ne modifie pas les obligations professionnelles ou n’y soustrait pas la membre; doit contenir tous les éléments figurant au Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes;
• Doit pouvoir s’adapter aux besoins de la clientèle vue;
• Ne doit pas dicter ou limiter l’intervention nutritionnelle ou une des composantes de l’évaluation;
• Ne doit pas multiplier les actes ou mener à poser des actes auprès du patient qui seraient disproportionnés ou non nécessaires;
• Doit être concis et facile à suivre. Ainsi, les longues phrases sont à éviter et une méthode sous forme de points est acceptée.

Plusieurs structures rédactionnelles existent et sont couramment utilisées pour la rédaction de la note au dossier, parmi lesquelles on retrouve :

• ADI : assessment, diagnosis, intervention
• ADIME : assessment, diagnosis, intervention, monitoring and evaluation
• HSOAPIER : histoire, subjectif, objectif, analyse, plan, intervention, évaluation, recommandations
• SOAP : subjectif, objectif, analyse, plan

La tenue de dossiers est un outil de communication essentiel pour l’équipe interdisciplinaire qui doit permettre de comprendre la situation clinique du client. Vous ne pouvez donc pas éliminer des informations pertinentes pour l’équipe en raison d’une méthodologie particulière.

Pour plus d’information sur la structure rédactionnelle des notes au dossier, veuillez vous référer au Guide de rédaction de la note au dossier en nutrition clinique.

Le dossier doit contenir les éléments suivants :

• La date d’ouverture du dossier;
• Lorsque le client est un individu : son nom et son prénom à la naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse, son numéro de téléphone et son numéro d’assurance maladie (si cette information est pertinente);
• Lorsque le client est une société, un organisme ou un établissement : le nom de celui-ci, le nom du mandataire, l’adresse d’affaires et le numéro de téléphone;
• Une description sommaire des motifs de la consultation;
• Une description des services professionnels rendus et leur date;
• Les notes d’évaluation et d’évolution;
• Les recommandations faites au client;
• Les rapports fournis;
• Les annotations, la correspondance (incluant les courriels) et les autres documents relatifs aux services professionnels rendus, notamment les ordonnances requérant ces services.

Il est possible de réduire la redondance et la lourdeur de la tenue des dossiers en appliquant différentes stratégies :

• En référant à la note d’un autre professionnel ou à toute autre information accessible. En effet, il n’est pas nécessaire de répéter de l’information qui se trouve déjà dans une autre section du dossier central ou du dossier du référent.
• En étant concis lorsqu’on rapporte par écrit des événements, conversations et faits, en utilisant, par exemple, l’énumération.
• En utilisant des formulaires types qui sont adaptés à la pratique ou au type de clientèle traitée. L’utilisation d’un formulaire adapté permet de refléter la structure de la pensée du professionnel en y incluant les exigences inhérentes à la tenue des dossiers (règlementaires, administratives, cliniques, etc.) et d’organiser la cueillette de façon systématique.
• En utilisant l’informatique à bon escient dans le quotidien clinique. Elle peut permettre d’augmenter la rapidité de la rédaction des notes au dossier. Elle peut également permettre d’améliorer la qualité de la présentation des informations par sa structure et sa lisibilité et faciliter ainsi le partage des informations.
• En utilisant des abréviations reconnues. Les milieux cliniques déterminent souvent les abréviations acceptées chez eux. Afin de faciliter la lecture du dossier et sa compréhension, une légende de ces abréviations devrait être disponible sur demande.
• En utilisant des phrases courtes qui résument bien l’idée à inscrire au dossier.

La note au dossier devrait refléter aussi précisément que possible le raisonnement clinique qui sous-tend l’intervention de la diététiste-nutritionniste. Ainsi lorsque des éléments sont considérés, mais non disponibles au moment de la rédaction de la note au dossier, ils devraient être cités pour indiquer qu’ils ont été considérés.

En gardant en tête les objectifs de la note au dossier, la diététiste-nutritionniste doit juger s’il est nécessaire ou non de documenter un élément qui a été considéré comme non pertinent. Par exemple, si les équipes de soin risquent de se questionner à savoir si une information a été négligée, il est souhaitable d’indiquer que cette information a été considérée, mais jugée non pertinente. Cependant, si une information non pertinente n’ajoute aucune valeur quant à la clarté ou la précision du raisonnement clinique et ne fait qu’alourdir la note au dossier, il est préférable de ne pas la documenter par souci de concision.

La diététiste-nutritionniste doit écrire une note au dossier lorsqu’elle rend un service nutritionnel à un patient. Alors, si les patients hébergés temporairement n’ont pas de plan nutritionnel déterminé à la suite d’une évaluation par la diététiste-nutritionniste, il n’est pas nécessaire d’écrire une note au dossier.

La ou le diététiste-nutritionniste doit écrire une note au dossier pour chaque service nutritionnel rendu à une personne. Ainsi, lors d’une intervention de groupe, où chaque participante et participant possède un dossier individuel, la ou le diététiste-nutritionniste devrait consigner une note au dossier de chaque patiente et patient. Cette note brève peut simplement indiquer la date de la participation et les objectifs sommaires de la séance du cours de groupe. En revanche, si les participantes et participants d’un cours ou d’un atelier n’ont pas de dossier individuel, il n’est pas nécessaire d’écrire une note au dossier. Cependant, il est suggéré de tenir un registre incluant les coordonnées de tous les participantes et participants des cours et des ateliers, une description sommaire du cours et de ses objectifs, etc. pour y référer au besoin.

La consultation de couple ou de famille est un contexte de pratique qui est différent d’une consultation individuelle. Il s’agit d’une intervention à mi-chemin entre la consultation individuelle et le cours de groupe. Il peut y avoir des avantages (approche globale, motivation, soutien), mais également des limites (évaluation de l’état nutritionnel, plan individualisé, connaissance complète des faits d’un individu).

La rencontre individuelle n’est pas obligatoire. L’approche sera à un autre niveau et plus globale, c’est-à-dire des conseils plus généraux visant l’adoption de saines habitudes de vie familiale. Cependant, selon le jugement clinique et le besoin d’un patient, il faut garder en tête que certaines situations peuvent commander de rencontrer un patient en consultation individuelle si c’est mieux adapté à sa situation.

Oui, chaque patient doit avoir une note au dossier qui rend compte de l’intervention en nutrition. Cette note peut être assez similaire pour chaque membre de la famille.

La consultation de couple ou de famille est effectivement un contexte de pratique qui est différent d’une consultation individuelle. Il s’agit d’une intervention à mi-chemin entre la consultation individuelle et le cours de groupe. Il peut y avoir des avantages (approche globale, motivation, soutien), mais également des limites (évaluation de l’état nutritionnel, plan individualisé, connaissance complète des faits d’un individu).

Il est également nécessaire de distinguer l’intervention auprès d’un couple ou d’une famille d’une intervention auprès d’un patient qui se fait accompagner d’un proche. Dans le deuxième cas, le proche peut être un allié important du patient et jouer un rôle dans l’atteinte des objectifs du plan d’intervention, mais la tenue de dossier se fait alors seulement pour le patient. Les informations consignées dans la note au dossier sont celles pertinentes et en lien avec la condition du patient.

Voici quelques éléments légaux à considérer :

Code de déontologie
3. Le diététiste doit tenir compte, dans l’exercice de sa profession, de ses capacités et de ses connaissances, de leurs limites, ainsi que des moyens à sa disposition.
11. Le diététiste doit s’abstenir d’exprimer des avis ou de donner des conseils sans avoir une connaissance complète des faits.

Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes
2.01. Sous réserve des articles 2.07 et 2.08, un diététiste doit tenir, à l’endroit où il exerce sa profession, un dossier pour chacun de ses clients.