Qu’est-ce qu’une note brève? À quoi sert-elle? Quand doit-on la rédiger?

• Une note tardive est une note au dossier rédigée dans les règles de l’art, mais dans un délai plus long que ce qui est normalement et raisonnablement attendu.
• La date de consignation et la date de l’intervention doivent être précisées. Par exemple : Note rédigée le 20 juin 2021 à 9 h 30 à la suite d’une consultation effectuée le 19 juin 2021 à 16 h 30.
• Dans certains cas, elle peut compléter une note brève.
• Il arrive qu’une note tardive pose un risque de préjudice à la patientèle et nuire à la collaboration interdisciplinaire. En effet, tant que l’intervention nutritionnelle n’est pas notée au dossier, les autres personnes professionnelles de la santé n’y ont pas accès. Les diététistes-nutritionnistes doivent donc consigner les notes dans un délai raisonnable.

L’Ordre n’impose aucune méthodologie de tenue de dossiers précise. C’est le Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes qui fait office d’exigences réglementaires. L’établissement ou l’employeur peut demander l’utilisation de certains formulaires spécifiques, tant que ceux-ci vous permettent de vous acquitter de vos obligations:

• Ne doit pas limiter l’autonomie et le jugement professionnel (ex. : priorisation de problèmes, patientèle vue, fréquence de suivi, type de recommandations effectuées);
• Ne modifie pas les obligations professionnelles ou n’y soustrait pas la membre; doit contenir tous les éléments figurant au Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes;
• Doit pouvoir s’adapter aux besoins de la patientèle vue;
• Ne doit pas dicter ou limiter l’intervention nutritionnelle ou une des composantes de l’évaluation;
• Ne doit pas multiplier les actes ou mener à poser des actes auprès de la patientèle qui seraient disproportionnés ou non nécessaires;
• Doit être concis et facile à suivre. Ainsi, les longues phrases sont à éviter et une méthode sous forme de points est acceptée.

Plusieurs structures rédactionnelles existent et sont couramment utilisées pour la rédaction de la note au dossier, parmi lesquelles on retrouve :

• ADI : assessment, diagnosis, intervention
• ADIME : assessment, diagnosis, intervention, monitoring and evaluation
• HSOAPIER : histoire, subjectif, objectif, analyse, plan, intervention, évaluation, recommandations
• SOAP : subjectif, objectif, analyse, plan

La tenue de dossiers est un outil de communication essentiel pour l’équipe interdisciplinaire qui doit permettre de comprendre la situation clinique de la patiente ou du patient. Vous ne pouvez donc pas éliminer des informations pertinentes pour l’équipe en raison d’une méthodologie particulière.

Pour plus d’information sur la structure rédactionnelle des notes au dossier, veuillez vous référer au Guide de rédaction de la note au dossier en nutrition clinique.

En vertu de l’article 2.02 du Règlement sur la tenue des dossiers des diététistes, le dossier doit contenir les éléments suivants :

• La date d’ouverture du dossier;
• Lorsque le client est un individu : son nom et son prénom à la naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse, son numéro de téléphone et son numéro d’assurance maladie (si cette information est pertinente);
• Lorsque le client est une société, un organisme ou un établissement : le nom de celui-ci, le nom du mandataire, l’adresse d’affaires et le numéro de téléphone;
• Une description sommaire des motifs de la consultation;
• Une description des services professionnels rendus et leur date;
• Les notes d’évaluation et d’évolution;
• Les recommandations faites au client;
• Les rapports fournis;
• Les annotations, la correspondance (incluant les courriels) et les autres documents relatifs aux services professionnels rendus, notamment les ordonnances requérant ces services.

Il est possible de réduire la redondance et la lourdeur de la tenue des dossiers en appliquant différentes stratégies :

• En référant à la note d’une autre personne professionnelle ou à toute autre information accessible. En effet, il n’est pas nécessaire de répéter de l’information qui se trouve déjà dans une autre section du dossier.
• En étant concis lorsqu’on rapporte par écrit des événements, conversations et faits, en utilisant, par exemple, l’énumération.
• En utilisant des formulaires types qui sont adaptés à la pratique et au type de patientèle traitée. L’utilisation d’un formulaire adapté permet de refléter la structure de la pensée de la personne professionnelle en y incluant les exigences inhérentes à la tenue des dossiers (règlementaires, administratives, cliniques, etc.) et d’organiser la cueillette de façon systématique.
• En utilisant l’informatique à bon escient dans le quotidien clinique. Elle peut permettre d’augmenter la rapidité de la rédaction des notes au dossier. Elle peut également permettre d’améliorer la qualité de la présentation des informations par sa structure et sa lisibilité et faciliter ainsi le partage des informations.
• En utilisant des abréviations reconnues. Les diététistes-nutritionnistes doivent vérifier auprès de leur employeur si une liste d’abréviations permises a été créée. Afin de faciliter la lecture du dossier et sa compréhension, une légende de ces abréviations devrait être disponible sur demande.

La note au dossier devrait refléter aussi précisément que possible le raisonnement clinique qui sous-tend l’intervention de la ou du diététiste-nutritionniste. Ainsi lorsque des éléments sont considérés, mais non disponibles au moment de la rédaction de la note au dossier, ils devraient être cités pour indiquer qu’ils ont été considérés.

En gardant en tête les objectifs de la note au dossier, les diététistes-nutritionnistes doivent juger s’il est nécessaire ou non de documenter un élément qui a été considéré comme non pertinent. Par exemple, si les équipes de soins risquent de se questionner à savoir si une information a été négligée, il est souhaitable d’indiquer que cette information a été considérée, mais jugée non pertinente. Cependant, si une information non pertinente n’ajoute aucune valeur quant à la clarté ou la précision du raisonnement clinique et ne fait qu’alourdir la note au dossier, il est préférable de ne pas la documenter par souci de concision.

Les diététistes-nutritionnistes doivent rédiger une note seulement lorsqu’un service nutritionnel est rendu. Ainsi, si aucune évaluation nutritionnelle n’a été effectuée et aucun plan de traitement nutritionnel n’a été établi, aucune note n’est requise pour ces résidentes et résidents hébergés temporairement.

La ou le diététiste-nutritionniste doit rédiger une note au dossier pour chaque service nutritionnel rendu à une personne. Ainsi, si les participantes et participants à un cours de groupe ont un dossier individuel, une note doit être consigné au dossier de chaque personne. Cette note brève peut simplement indiquer la date de la participation et les objectifs sommaires de la séance du cours de groupe. En revanche, si les participantes et participants d’un cours ou d’un atelier n’ont pas de dossier individuel, il n’est pas nécessaire d’écrire une note au dossier. Cependant, il est suggéré de tenir un registre comprenant les coordonnées des participantes et participants ainsi qu’un résumé du contenu et des objectifs du cours.

La consultation de couple ou de famille est un contexte de pratique qui est différent d’une consultation individuelle. Il s’agit d’une intervention à mi-chemin entre la consultation individuelle et le cours de groupe. Il peut y avoir des avantages (approche globale, motivation, soutien), mais également des limites (évaluation de l’état nutritionnel, plan individualisé, connaissance complète des faits d’un individu).

La rencontre individuelle n’est pas obligatoire. L’approche sera à un autre niveau et plus globale, c’est-à-dire des conseils plus généraux visant l’adoption de saines habitudes de vie familiale. Cependant, selon le jugement clinique et le besoin d’un patient, il faut garder en tête que certaines situations peuvent commander de rencontrer un patient en consultation individuelle si c’est mieux adapté à sa situation.